심신 건강 상담, 치료비 청구 안내

□ 청구대상

○ 정신건강의학과(정신과) 또는 심리상담소에서 상담 및 치료를 실시한 소방공무원이 지불한 병원비(상담, 검사료 등) 및 약재비 전액

□ 신청방법 : 개인별 우편청구 또는 소속관서로 신청 중 선택

□ 청구 및 지급 시기

○ 청 구 : 수시(분기·반기)별 중 본인 선택 청구

* 꾸준히 상담·진료가 이루어지는 경우는 반기 청구 권고

○ 지 급 : 청구 익월 15일 ~ 20일, 개인통장으로 지급

□ 청구서류

①청구서(원본), ②병원비 및 약재비 영수증(원본)

③본인통장(사본), ④개인정보활용동의서(원본)

⑤병원(상담소)진료확인서 또는 진단서(원본)

⁕ 병원 영수증에 정신건강의학과가 명시되는 경우는 진료확인서 또는 진단서 필요 없음

□ 우편 신청 시 주소 및 기재사항

○ (우) 110-760 서울특별시 종로구 세종대로 209

서울정부청사 511호 (국민안전처 소방정책과)

소방심신건강 담당자 앞 (☏2100-0837, 0836)

○ 봉투상단에 “치료비 청구서류” 기재 要

○ 우편종류는 등기우편 활용 (분실 시 추적)

1		소방공무원 심신건강 관련 상담 치료비 요청서

소 속

경북 김천 소방서

○○119안전센터

계  급

지방소방○

담당업무(화재진압)

성 명

홍 길 동

전화번호

HP *************

주민등록번호

**************

입 금 통 장

(  )은행

000-00-00000

청 구

내 역

연번	진료일	진료기관명 (병원명)	소요액 (단위: 원)	비고
1	2015-1-2	하나병원	35,000
2	2015-4-5	두울약국	6,000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
소계			41,000

상기와 같이 심신건강 상담 치료비를 청구합니다.

년    월    일

성명 :          (서명)

2		영수증 (원본)

※ 여기에 영수증을 붙여주시고,

영수증이 2장 이상인 경우는 A4 빈 종이에 영수증을 한 장씩 붙여주세요

(영수증 크기가 A4인 경우는 붙이지 말고 그대로 첨부하시면 됩니다.)

3		입금통장 사본

※ 사본을 붙여주세요

4		개인정보 수집 활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

소방공무원 심신건강관리 상담 및 치료비 지급

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

상담 및 치료비 청구 후 1개월까지

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 계급, 담당업무
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 심신건강관리 상담 및 치료비 지급 등이 불편할 수 있음

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □      개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호,계좌번호, 진료기록, 병원비, 약재비
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 심신건강관리 상담 및 치료비 지급 등이 불편할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	건강에 관한정보
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 심신건강관리 상담 및 치료비 지급 등이 불편할 수 있음

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	국민안전처 중앙소방본부 소방정책국 소방정책과 담당자
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	소방공무원 심신건강 상담 및 치료비 지급
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 심신건강관리 상담 및 치료비 지급 등이 불편할 수 있음

동의함 □    동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보     수집 및 활용에 동의함.

2015년      월      일

이름 :                (인)

국민안전처 장관 귀하

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