위험물제조소등 소방검사서 (주유취급소)								결재	팀장		과장		서장
검사의 개요		검사의 구분	주유취급소 소방검사
		검사 연월일시	년 월 일 시
		검사 공무원	소 속			계 급				성 명		연락처
		검사 입회자	성명(관계)							생년월일
제조소등	설 치 자					안전관리자
	설치장소									전 화
	제조소등의 구분	주유취급소		저장소 또는 취급소의 구분						취급소
	설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
검사내용및검사결과	검사내용				검사결과		불량내용
	설치자․안전관리관리자 변경신고태만 여부				□ 양호 □ 불량
	위험물시설의 불법변경 여부				□ 양호 □ 불량
	허가 외의 위험물 저장․취급 여부				□ 양호 □ 불량
	급유․주유기 거리 및 호스길이 적정여부				□ 양호 □ 불량
	누유검사관 관리상태(개폐여부 포함)				□ 양호 □ 불량
	배수구 및 유수분리장치 관리상태				□ 양호 □ 불량
	방화벽 높이 및 무단변경여부				□ 양호 □ 불량
	전기시설(방폭등, 스위치)적정여부				□ 양호 □ 불량
	소화기 적정 분산 비치 여부				□ 양호 □ 불량
	표시 및 게시판 관리상태				□ 양호 □ 불량
	정기점검 실시 및 기록여부				□ 양호 □ 불량
	기 타
조치계획
비고
위험물안전관리법 제22조제1항의 규정에 의하여 출입․검사 등을 실시하고 소방검사서를 교부합니다. 2014년 월 일 검사공무원 성 명 서명 검사공무원 성 명 서명