■ 고용보험 및산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2010.12.22>
국민연금 건강보험	[□] 당연적용사업장 해당신고서 [□] 사업장(기관) 적용신고서
고용보험 산재보험	([□]보험관계 성립신고서[□]보험가입신청서) ([□]보험관계 성립신고서[□]보험가입신청서)
※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(제1쪽 앞 면)
접수번호		접수일				처리기간 건강보험ㆍ국민연금 3일 고용ㆍ산재보험 5일
공통	사업장	사업장관리번호		명칭:서울시청 장애인복지정책과	사업장 형태	[✔]법인 [ ]개인
소재지	우편번호(100-739) 서울 중구 세종대로 110
우편물 수령지	우편번호(100-744)서울 중구 세종대로 110	전자우편주소
전화번호(유선) 2133-7447 (이동전화) *************	FAX번호 : 2133-0722
업태	종 목	(주생산품)	업종코드
사업자등록번호 : 104-83-00469	법인등록번호
주거래 은행	(은행명)	(예금주명)	(계좌번호)
사용자 (대표자)	성명 : 서울특별시장	주민(외국인)등록번호	전화번호
주소 서울시 중구 세종대로 110
보험료 자동이체신청	은행명	계좌번호
예금주명	예금주 주민등록번호
전자고지 신청 [ ]전자우편 [ ]이동전화	수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)		우편고지서	[ ]수령 [ ]미수령
수신자 성명	수신자 주민등록번호
국민연금/건강보험	건설현장 사업장	[ ]해당 [ ]비해당	건설현장 사업기간	~
국민연금	근로자수 : 2명	가입대상자수 : 2명	적용 연월일 : 2015. 7. 2
분리적용 사업장	[ ]해당 [ ]비해당	본점 사업장관리번호
건강보험	적용대상자수 : 2명	본점 사업장관리번호	적용 연월일 : 2015. 2. 2
사업장 특성부호	회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)	1		2		3
고용보험	상시근로자수 : 2명	피보험자수 : 2명	성립일	2015.2.2
보험사무대행기관	(명칭) : 서울시청 장애인복지정책과	(번호) 2133-7447
주된 사업장	명 칭	서울시청 장애인복지정책과	사업자등록번호	104-83-00469
총상시근로자수	2명	총피보험자수	2명	업종
우선지원 대상기업	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장관리번호
산재보험	상시근로자수	2명	성립일 :	2015. 2. 2	사업종류코드
사업의 형태	[ ] 계속 [□] 기간이 정해져 있는 사업(사업기간 : 2015. 2. 2 ~ 6. 30)
성립신고(가입신청)일 현재 산업재해발생 여부	[ ]있음 [ ]없음
주된 사업장 여부	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장관리번호
위와 같이 신고(신청)합니다.
2015년 2월 2일
신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)	서울특별시장 (서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]