이 름		생년월일	(남,여)	나이	세
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상기인은 본 사업과 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 약물복용 시 심뇌혈관질환예방사업에 참여하기를 동의합니다. 2014 년 월 일 동의인 (서명) ※ 귀하의 작성된 신상자료와 검사기록은 검진 및 보건지표의 산출, 학술목적 외에 다른 용도로는 사용되지 않으며 비밀이 엄격하게 보장됨을 알려드립니다.

꼭 서명해주세요!!!

대사증후군 기초설문지

Ⅰ. 이 환 조 사

1. 평소 귀하의 건강상태는 어떠신가요?

① 매우 좋음       ② 좋음       ③ 보통       ④ 나쁨       ⑤ 매우 나쁨

2. 지금 앓고 있는 질환들입니다. 해당되는 질환에 ✔표 해주세요.

질환	의사진단	규칙적 약물복용 (1개월20일이상)	질환	의사진단	규칙적 약물복용 (1개월20일이상)
고혈압	□	□	천식	□	□
당뇨병	□	□	갑상샘 질환	□	□
고지혈증	□	□	우울증	□	□

Ⅱ. 흡 연 및 음주  (흡연경험이 없으면 4번으로 가세요)

1. 현재 흡연을 하시나요?

① 매일 피움 → 하루(    개피)

② 가끔 피움  → 하루(     개피), 한 달 흡연일수(    일)

③ 과거에 피웠으나 현재 피우지 않음 → (과거 흡연 기간:    년), 하루 흡연량(   개피)

2. 처음으로 담배 한 대를 다 피운 나이는?   만(      )세

3. 최근 1년 동안 담배를 끊고자 하루(24시간)이상 금연한 적이 있습니까?

① 예                                   ② 아니오

4. 최근 1년간 술을 드신 적이 있습니까?

① 예                                   ② 아니오(정신건강 설문으로 넘어가세요.)

↳   ⒜ 처음으로 마신 나이  만(      )세

⒝ 얼마나 자주 마십니까?

① 한 달에 1번 미만         ② 한 달에 1번         ③ 한 달에 2~3번

④ 일주일에 2~3번            ⑥ 일주일에 4번 이상

⒞ 한 번의 술자리에서 마시는 양 →  (            )

⒟ 한 번의 술좌석에서 소주7잔 또는 맥주5캔 (여자의 경우 : 소주5잔 또는 맥주3캔) 이상을 마시는                 횟수는 어느 정도  입니까?

① 전혀 없다 ② 한 달에 1번 미만 ③ 한 달에 1번 정도 ④1주일에 1번 ⑤거의 매일

Ⅲ. 정 신 건 강

1. 하루에 보통 몇 시간 주무십니까? (    )시간

2. 평소 일상생활에서 스트레스를 어느 정도 느끼고 있습니까?

① 대단히 많이 느낀다            ② 많이 느끼는 편이다

③ 조금 느끼는 편이다            ④ 거의 느끼지 않는다         → 뒷면으로 넘어가세요.

* 작성하지 마세요		W.M				B.P
Glu		TC		TG		HDL		LDL

Ⅳ. 영 양 평 가

1. 지난 일주일 동안 다음의 식생활 항목을 실천하셨는지 ✓표시 해주기 바랍니다.

※ 주 5회 이상 실천했을 경우 ‘예’, 주 4회 이하일 경우‘아니오’체크

항 목	예	아니오
나는 곡류를 다양하게 먹습니다.(예: 현미, 콩, 잡곡 등)
나는 다양한 색깔의 채소 반찬(나물류 등)을 매끼 두 가지 이상 먹습니다.
나는 다양한 제철 과일을 매일 먹습니다.
나는 우유, 요구르트, 치즈와 같은 유제품을 매일 먹습니다.
나는 매일 세끼 식사를 규칙적으로 합니다.
나는 밥과 다양한 반찬(어․육류와 채소)으로 균형 잡힌 식생활을 합니다.
나는 싱겁게 먹습니다.
나는 간이 되어있는 음식에 추가로 소금이나 간장을 더 넣지 않습니다.
나는 고기를 먹을 때 비계를 떼어내고 먹습니다.
나는 튀긴 음식(전이나 부침 포함)을 적게 먹습니다.

Ⅴ. 신 체 활 동 및 운 동

1. 최근 한 달 간 하고 계신 운동에 ✓ 표시해주세요.

① 걷기   ② 자전거   ③ 수영   ④ 헬스   ⑤ 등산   ⑥ 골프   ⑦ 기타(          )   ⑧ 안함

2. 하고 계신 운동이 있다면 1주일 동안의 실천일과 하루 실천 시간을 기재해주세요.

일주일 (             )회 / 하루 (             )시간

3. 본인이 생각하는 자신의 체형은?

① 매우 마른 편    ② 약간 마른 편   ③ 보통   ④ 약간 비만  ⑤ 매우 비만

4. 1년 전과 비교한 몸무게 변화는?

① 변화가 없었다.(±0～3㎏)  ② 몸무게가 줄었다.→(    )㎏  ③ 몸무게가 늘었다.→(    )㎏

5. 1년 동안 본인의 의지로 몸무게를 조절하려고 노력한 적이 있습니까?

① 줄이려고 노력했다. ② 유지하려고 노력했다. ③ 늘리려고 노력했다. ④ 해본 적이 없다

↳ ⒜ 몸무게를 줄이거나 유지하기 위해 사용한 방법은?

① 운동 ② 단식(24시간 이상)   ③ 식단조절   ④ 결식    ⑤ 의사처방 없이 약복용

⑥의사처방 약복용  ⑦ 한약 복용   ⑧ 건강기능 식품   ⑨ 원푸드 다이어트 ⑩기타(   )

귀하의 결혼 상태는?	①기혼(ⓐ동거 ⓑ별거 ⓒ사별 ⓓ이혼) ②미혼
귀하의 건강보험 가입형태?	①직장건강보험 ②지역건강보험 ③의료급여 1종 ④의료급여 2종 ⑤미 가입 ⑥모름
귀하의 학력은?	①초등학교졸업 ②중학교 졸업 ③고등학교 졸업 ④대학(전문대)졸업 ⑤대학원 이상 ⑥모름
귀하의 월 가구 소득은?	①100만원 미만 ②100～199만원 ③200～299만원 ④300～399만원 ⑤400～499만원 ⑥500～599만원 ⑦600～699만원 ⑧700～799만원 ⑨800백만원 이상
귀하의 총 가구원 수는?	①1인 ②2인 ③3인 ④4인 ⑤5인 ⑥6인 ⑦7인 ⑧8인 ⑨9인 이상

❤ 설문에 응해 주셔서 감사합니다.