시정 연구과제 보고서
훈련자 인적사항 훈련내역	훈련과정	직무훈련	훈련기관	포틀랜드주립대
	성 명	김영환	파견연도	2018
	훈련과제	선진 복지국가의 클라이언트 사례관리와 공공과 민간의 역할분담에 관한 실천연구 – 영시니어 정책 사례 중심
보고 주제 (제목)	선진 복지국가의 클라이언트 사례관리와 공공과 민간의 역할분담에 관한 실천연구

목차

제1장 서론

제2장 사례관리에 대한 학문적 고찰

제3장 미국의 노인 복지 서비스 전달체계

제4장 장기요양 서비스에 있어서 미국 정부의 역할

제5장 우리나라의 사례관리 현황과 실태

제6장 정책적 시사점

제1장 서론

사회복지 서비스 현장의 인구학적인 영향

21세기 이후 미국을 포함한 전세계에서 인구 고령화는 급속하게 진전하고 있다. 2007년에 미국에서는 65세 이상 고령인구가 총인구의 12.6%를 차지하고 있으며 2030년에는 65세 이상 고령인구가 7,200만 명에 달하고 그 비중은 총인구의 20%를 차지할 전망이다.

특히 심각한 사실은 예측 결과에 따르면 가장 취약한 그룹인 85세 이상 고령인구에서 가장 큰 증가가 이루어진다는 것이다. 미국에서 2000년에는 85세 이상 고령 인구가 총 노인인구의 12%에 불과했지만 2050년에는 총 노인인구의 약 20%에 달할 것으로 예측되고 있다.

이러한 인구학적인 트렌드는 지역 커뮤니티에서 노령 인구와 일을 하고 있는 수준 높은 노인 전문 사회복지사에 대한 수요를 증가시키고 있다. 미국 노인 복지 연구소에 따르면 전체 사회복지사중 약 25%의 사회복지사가 기본적으로 노인들과 관련된 일을 하고 있으며 약 75%의 사회복지사들이 자신들이 다루고 있는 사례 중에는 노인들이 포함되어 있다고 응답했다는 조사결과가 있다. 노인들과 연관된 업무를 하고 있는 사회복지사는 시간이 갈수록 전국적으로 증가할 것으로 예측되고 있다.

노인복지 분야에서 사회복지사에 대한 수요는 증가하고 있지만 노인복지학에서 노인 전공을 하거나 노인복지 분야에 발전된 코스를 제공하는 사회복지 석사 과정을 밟고 있는 사회복지사의 수는 많지 않은 실정이다. 2004년 존 하트포드 재단 보고서에 따르면, 2000년도에 사회복지 석사과정 학생의 3%만이 노인복지학 프로그램에 등록하였으며 117개의 사회복지 석사과정 프로그램 중에 10%미만이 노인에 대한  공식적인 교육과정을 가지고 있다. 그리고 사회복지 석사과정 프로그램 중 25% 정도는 단 하나도 노인학 코스가 개설되지 않았으며, 사회복지 석사과정 프로그램 중 2/3정도는 노인 분야 사회복지 전문가가 현장학습 슈퍼바이져가 한사람도 없는 실정이다. 그 결과 사회복지 석사과정 졸업자 중에 노인들이 복합적인 요구사항을 이해하는 전문성을 결여하는 경우가 많아지고 있다.

노인과 그들 가족과 일을 하고 있는 사회복지 전문가에 대한 요구사항과 사회복지 현장에서 이루어지고 있는 상황간에는 상당한 갭이 존재하고 있다.

노인학 분야에서 중시하고 있는 관심사항은 노인 중에 기능적인 장애 발병률이 가파르게 증가한다는 사실과 특히 85세 이상에서 두드러지고 있다는 것이다. 개인 고령화에 따라 치매 발병률은 증가하고 있으며 더불어 육체적인 건강도 고령화에 따라 악화되고 있다. 2001년에는 전세계에 알츠하이머 환자가 2,400만 명 정도였지만 2025년에는 4,300만 명으로 추정되고 2050년에는 8,100만 명까지 증가할 것으로 예측되고 있다. 85세 이상 노인의 경우에는 인지적 장애와 건강과 관련된 기능적인 장애를 가질 가능성이 상당히 높은 상황이다. 최신 연구결과에 따르면 일상 활동 장애는 연령이 높아질수록 발생확률이 올라가며 85세 이상 노인의 경우에는 가장 높은 수준을 유지하게 된다.

장기 요양이 필요한 대부분의 노인들은 집에서 요양서비스 중 80%는 비공식적이고 무료인 가족이 제공하고 서비스를 받고 있다. 50세에서 64세의 중년층이 85세 이상 노인들을 부양하는 비율은 부모 부양비로 표시되는데 이는 가족이 고령자를 부양하는 능력이 전세계적으로 계속 떨어지고 있음을 보여주고 있다. 2007년 유엔 보고서에 따르면 2050년에는 고령자 친척을 부양하는 책임이 3배 이상 증가할 것으로 추정하고 있다. 또한 다른 측면에서는 85세 이상 노인들은 일상생활 활동에 장애 발생비율이 가장 높아지게 되고 가장 급속하게 증가하는 연령층이 될 것으로 추정한다. 그리고 가족이 부양하는 수준 즉 부모 부양 비율도 낮아지는 것으로 예측되고 있다. 이러한 트렌드의 상황에서 미국뿐만 아니라 지구촌에서 더 많은 사회복지사와 건강관리 전문가에 대한 수요가 증가하게 되고 그들은 취약한 노인 계층과 일을 하게 될 것으로 추정하고 있다.

취약한 노령 계층

취약한 노령계층은 제한된 인지적 또는 육체적 능력을 가진 노인으로 피해 또는 학대의 위험이 있으며, 또한 가족이나 비공식적인 지원 연결망에서 적절한 보호를 기대할 수 없는 손상된 인지적 또는 육체적인 능력을 가진 노인을 포함하고 있다. 취약한 노령계층은 다양한 문제점을 가지고 있으며 예를 들면 자기부정, 저장장애, 사회적 소외, 정신질환, 복합적인 건강 장애, 그리고 환경적으로 강제 퇴거, 홈리스 또는 다른 위기상황 등에 직면하게 된다.

때때로 사회복지사들은 취약한 노인들이 개입이나 서비스를 통한 지원을 거부하거나 도움을 원하지 않을 경우에 도전적인 상황에 직면하게 된다. 이러한 상황은 사회복지사들에게 좌절감을 주게 되고 노인들의 웰빙에 커다란 걱정과 전문가적 측면에서 부적절한 상황에 처하게 된다. 사회복지사들은 그들 자신의 가치 시스템이나 노인들의 네트워크 안에서 무언가를 해야 한다는 내외적인 부담을 경험하게 된다. 좌절감을 느끼는 것은 개입이 필요로 하는 다음의 위기를 기다리는 것과 비슷한 상황이다.

대부분의 전문가적 윤리 규범은 클라이언트의 자기 결정권리를 존중해야 한다고 제시하고 있다. 법적, 정신과, 의학 전문가들은 이러한 권리가 기각되는 상황, 환경 그리고 범위를 정의하는 어려운 작업을 고심하게 된다. 이와 비교하여 노인 보호 서비스 전문가, 노인분야 사회복지사, 노인 요양 매니저, 가정 요양 전문가, 공공 간호사 그리고 다른 임상 전문가들은 지역사회현장에서 비슷한 상황을 직면하게 되고 이를 해소하는데 매우 제한적인 가이드 라인을 가지게 된다. 이러한 전문가들은 공식적으로 동의된 법적인 개념과 의학적 규범에 의존하게 된다. 물론 위기에 직면한 클라이언트들이 도움을 받기를 거부하고 그럼에도 지역사회에 있는 경우에는 이러한 제한적인 규범만으로 문제를 해결하는 데에는 많은 어려움이 존재하고 있다.

제2장 사례관리에 대한 학문적 고찰

사례관리는 사람들에게 도움을 주는 수단으로 아주 오래되고 풍부한 역사를 가지고 있다. 사회복지 초창기에 뉴욕이나 시카고에서 사회복지사들은 가족들의 니즈를 충족시키기 위해 현존하는 민간과 공공의 지원 네트워크를 활용하여 가이드 역할을 수행하였다. 필요한 자원이 충분하지 않을 경우에 사회복지사들은 사회적 목적달성을 위해 지역 커뮤니티를 활용하여 도움을 주었다.

사회복지사들은 저소득층, 장애인, 이민자, 가족 그리고 어린이들을 지원하는 창의적이고 새로운 방법을 효과적으로 모색하였으며, 최근에는 제네럴리스트, 기관실습, 시스템 접근방법, 사례관리 방법, 지역사회 기관 그리고 다양한 실천 이론에 대한 논의가 증가하고 있다.

지난 수십 년간 사례관리라는 용어는 사회복지서비스 제공자의 역할과 서비스 전달방법과 과정을 설명하는 데 있어서 광범위하게 사용되어 왔다. 사례관리 접근 방법은 의료 기관 또는 건강관리 기관에서 노인, 약물 중독자, 정신질환자, 발달장애자, 에이즈 환자, 출소한 재소자, 어린이, 위험에 처한 사람들을 관리하고 치료하는데 이용되고 있다.

사례관리는 일부에서는 임상 사례관리, 서비스 통합, 서비스 조정, 보호관리 등으로 사용되고 있으며 두가지의 필수적인 목적을 가지고 있다.

첫 번째로는 취약한 계층에게 요양 서비스의 질을 개선하고

두 번째로는 이러한 요양 서비스의 비용을 통제하는데 그 의미가 있다.

기본적으로 사례관리의 중점은 필요한 서비스를 클라이언트에게 연결시켜 주고 다른 요소는 사회적 활동과 지지에 있다. 또한 사례관리는 사회복지 서비스 제공자와 시스템의 책임성을 확정하는 수단으로서 역할을 수행하고 있다.

역사적으로  사례관리의 정의에 대해서는 다수의 다양한 견해가 존재하고 있다.

존슨과 루빈(1983)은 서비스이용자가 적절한 서비스를 받게 하는 것으로 서비스의 방법은 사회복지사가 책임을 지고 서비스이용자를 다양한 서비스체계에 연결시켜 문제를 해결하는 것이라 정의하였다.

미국 사회복지사 협회(1984)에서는 서비스를 연결하고 조정하여 개인의 욕구를 충족시킬 수 있는 포괄적인 프로그램이라 하였다.

오커너(1988)의 견해에 따르면 클라이언트의 욕구에 맞는 서비스의 제공을 위해 지역자원을 효과적으로 조직하고 조정하는 행정적, 관리적 특성과 개별사회사업에서 진보된 실천방법으로 전문적 관계 속에서 지속적 보호와 상담 및 치료를 제공하는 직접적 개입의 특성을 지니고 있다고 하였다.

목슬리(1989)는 복합적인 욕구를 가진 사람들의 기능화와 복지를 위해 공식적 및 비공식적 지원과 활동의 네트워크를 조직, 조정, 유지하고 이러한 활동을 통해서 서비스 이용자의 생활기술을 증진하고 사회적 네트워크와 관련된 대인복지 서비스 제공자의 능력을 향상시키며 제공되는 서비스의 효율성과 효과성을 증진시키는 것이라 하였다.

무어(1990)는 임상적 기술과 지역사회전문가의 옹호기술이 요구되는 새로운 사회복지 실천분야로 서비스 이용자의 욕구를 충족시키기 위해 단편적인 서비스 전달체계를 통합하고 서비스를 기획하고 조정하며, 서비스이용자와 일차집단이 사회환경을 효과적으로 사용할 수 있도록 초점을 두는 활동이라 정의 하였다.

베이커와 인탤지어터(1992)에 따르면 사례관리는 클라이언트 옹호, 서비스 조정, 자원통제, 서비스 구매 등을 통합적이고 효율적인 개입을 통해 기관이 클라이언트를 책임지는 활동이라 하였다.

벨로와 밍크(1996)는 복합적인 문제를 가진 사람들이 자원망을 개발하거나 확대하며 자원을 획득하고 이용할 수 있는 각 개인의 능력을 강화해 주는 원조과정이라 정의하였다.

쿠마(2000)의 견해에 의하면 클라이언트 욕구에 대한 사정, 계획, 조정, 전달, 모니터링을 통해 서비스 통합을 달성하기 위한 전문적 서비스를 제공하는 과정이라 하였다.

우리나라에서도 사례관리에 대해 정의를 하고 있는데 장인협(1995)은 다중적인 문제를 가진 개별 클라이언트의 욕구에 초점을 두고, 기관의 목적보다는 소비자의 목적에 기반을 둔다는 점을 강조하여 “프로그램에 기반을 둔 서비스라기보다는 개별화된 서비스 계획에 기반을 둔 클라이언트 중심적인 실천”으로 보고 있다.

이근홍(1999)은 다양하고 복합적인 욕구를 가진 서비스이용자를 대상으로 사례관리자가 서비스이용자의 욕구를 충족시키고 사회적 기능을 향상시키기 위하여 서비스이용자와 사회자원과의 연결과 조정을 통하여 서비스이용자에 대한 보호를 관리하는 과정으로 보고 있다.

정순둘(2005)에 따르면 사례관리란 한사람의 사례관리자가 복합적인 욕구를 가진 클라이언트에게 다양한 서비스 자원 또는 공급체계를 연계시켜 클라이언트가 사회생활상의 어려움을 극복할 수 있도록 돕는 사회복지실천의 한 방법으로 정의하였다.

권진숙과 박지영은 사례관리란 생태체계 관점을 기반으로 만성적이고 복합적인 문제를 가진 개인 및 가족과 함께 일하면서, 그들과 자원제공자등의 기능을 향상시키고자 하는 것이며, 이를 통해 환경 속에서 자신에게 필요한 서비스와 자원을 스스로 획득하고 사회적 기능을 원활히 수행할 수 있도록 돕는 통합적 접근방법, 사례관리자는 임상 및 치료적 측면과 행정, 특히 조정 및 옹호의 측면에 관심을 갖는다고 하였다.

한국보건복지인력개발원(2009)에 따르면 사례관리란 장기적이고 복합적인 문제를 가진 서비스 이용자를 대상으로 사례관리자가 오랜 기간 동안 책임지고 필요로 하는 서비스들을 다양한 원천으로부터 동원하여 연결하고 모니터링하는 활동이라 정의하였다.

특히 재가노인복지 분야에서 사례관리(김미혜, 1999)는 사례관리자와 노인 클라이언트 간의 전문적 관계 속에서 세워진 장기적 보호계획에 따라 노인 클라이언트에게 개별화된 조언, 상담, 치료를 실행하고, 동시에 지역사회기관 등의 공식적 체계망 및 가족과 친인척 등의 비공식적 체계망을 개발하고 연계하여 필요한 서비스와 지지를 노인 클라이언트에게 효과적이고 효율적으로 제공하려는 통합적 실천방법으로 정의하고 있다.

또한 노인생활시설에서 사례관리(권용정, 2008)는 입소한 노인들의 욕구 및 문제점을 사정하고 그에 상응하는 제반 서비스를 제공하기 위해 시설 내 전문 인력들의 미시적, 거시적 실천을 통해 삶의 질 향상을 추구하는 사회복지 실천방법으로 정의하고 있다.

제3장 미국의 노인 복지 서비스 전달체계

20세기 초창기까지는 미국연방정부 차원에서 종합적인 복지제도는 태동하지 않았을 뿐만 아니라 노령 인구 비중이 낮고 평균 수명이 길지않은 관계로 인해 지방 정부나 민간단체에서 단편적으로 다루어지고 있었다. 1930년대 대공황기에 접어들면서 노인 인구뿐만 아니라 사회전반에 걸쳐서 실업문제가 가장 큰 이슈로 제기되었다. 이러한 사회경제적 문제를 해결하기 위해 루즈벨트 대통령은 뉴딜 정책을 기반으로 사회투자를 활성화시켰으며 정부 개입주의를 강화하여 1935년 최초로 사회보장법(Social security act)을 시행하였다. 사회보장법을 통해 노령, 유족, 장애 연금 지급의 근거가 되었으며 특히 은퇴 노인들 소득보장을 담당하고 있다.

처음 시행당시 기저에는 정치적인 고려가 포함되어 있어 노인 빈곤문제를 해결함과 동시에 노동시장에서 노인들을 퇴출시켜서 청년층에게 일자리를 제공하고자 하는데 그 목적이 있었다.

1960년대 이후 미국 경제가 번영기에 접어들면서 사회 소외계층에 대한 관심이 증가하여 연방정부 차원에서 사회복지 정책을 비롯하여 노인복지관련 법령을 제정하여 노인들의 권익을 신장시킴과 동시에 지방정부와 비영리 민간단체에서는 노인 복지 관련 서비스를 제공하기 시작하였다. 이러한 상황변화 대응하여 1961년에는 최초로 노인 관련 백악관 회의가 개최되었는데 이후 10년마다 개최되고 있으며 주로 노인복지 프로그램의 효율성 제고와 새로운 노인 복지 서비스 수요에 대한 창조적인 대응 방안을 모색하기 위해 자리가 마련되고 있다.

미국 노인복지법(Older American Act) 제정

1965년에는 노인 복지 관련 종합적인 법적근거를 마련하는 차원에서 노인 복지법이 제정되었으며 노인 복지법은 노인의 소득보장 및 건강보호를 포함하여 노인 복지 서비스 프로그램 전달 등을 규정하고 있다. 미국 노인 복지법의 기본 취지는 노인들을 위해 노인 복지 서비스 프로그램 개발을 지원하는 것과 미국 건강, 교육 및 복지부(Department of Health, Education, and Welfare)에 노인청(Administration on Aging)을 신설하여 노인 복지정책을 총괄 조율하는데 그 의미가 있다. 노인 복지청내에는 미국 원주민을 위한 사무국과 장기요양 옴브즈맨국을 두고 있다. 장기요양 옴브즈맨국에서는 장기 요양 서비스를 받고 있는 노인들의 권익 및 서비스 증진을 위한 자문과 감시를 하기 지역별로 옴부즈맨 프로그램을 실시하고 있다.

미국 노인복지법에서 규정하고 있는 이 법안의 주요 목적은 크게 10가지로 볼 수 있다.

첫째, 퇴직자들에게 미국 생활기준에 부합하는 적절한 소득을 보장

둘째, 재정능력에 관계없이 과학기술이 허용하는 범위내에서 최고의 신체적 정신적 건강을 유지하도록 함

셋째, 노인들이 감당할 수 있는 수 있는 수준에서 주거를 확보하고 유지하도록 하고, 이러한 시설들이 개별적 니즈에 부합하고 위치 및 구조가 적합하고 편안한 시설로 이루어져야 함

넷째, 시설보호 및 장기요양을 필요로 하는 노인들을 위해 충분한 서비스 체계를 확립

다섯째, 연령으로 인한 고용 차별을 예방하고 노인 고용기회를 증진

여섯째, 국가경제에 기여한 후에 건강하고 명예롭게 그리고 존엄성을 유지하면서 퇴직

일곱째, 사회, 문화, 교육, 훈련, 여가 등 광범위한 영역에 의미있는 활동과 참여

여덟째, 도움이 필요한 노인들에게 필요한 서비스를 즉시 제공하는 등 효율적인 커뮤니티 서비스 제공

아홉째, 건강과 행복을 증진할 수 있는 실증적 연구 결과를 즉시 활용

열번째, 노인들이 자신의 인생을 계획하고 주관하는데 있어서 자유와 독립을 보장

1970년대에는 노인복지법 개정을 통하여 노인들에게 교통서비스 제공, 일상생활지원 서비스, 식사지원 서비스 등을 시작하였으며, 1980년대에는 커뮤니티 센터 설립, 지역사회 네트워크 구축을 통한 요양 서비스 지원을 강화 하였으며 2000년대에는 저소득 소수 계층에 대한 지원을 강화하고 낙후된 지역에 거주하는 노인들에게 복지지원 체계를 정비하였다.

연방정부 노인위원회는 15인으로 구성되며 노인 분야에 전문적 식견을 가진 사람으로 농촌과 도시지역을 대표하는 전문가로 이루어져 있다. 위원회는 연방정부의 노인 복지정책 및 복지 서비스에 대한 검토 및 자문을 하게 된다. 또한 노인들의 권익 보호를 위하여 행정부, 의회, 노인청장 등에게 건의를 하고 새로운 정책 제안도 가능하다.

미국 노인 복지법에 따라 노인청에서 취약한 노인들의 권익보호에 필요한 비용을 지원할 수 있으며 옴브즈맨 프로그램, 노인 학대·무시 예방 프로그램, 노인 권익 신장 및 법률자문서비스, 그리고 전문 상담 및 노인 복지 서비스 프로그램 개발을 지원하는 근거를 포함하고 있다. 주정부의 장기요양 옴브즈맨 프로그램 사무소는 장기요양 보호 서비스 분야의 전문가를 임명하여 독립적으로 운영하며 그 역할은 다음과 같다.

요양원 입소자의 불편 및 학대 보고서를 접수 및 조사를 실시하여 적절한 조치를 취하며, 시설 입소자의 건강, 안전, 복지 증진을 위한 서비스를 제공하게 된다. 또한 인터넷 사이트와 문서를 통해 시설과 기관 등을 통해 받을 수 있는 서비스의 내용 및 방법을 포함하는 정보를 제공하고 있다. 불평이나 학대 보고서를 조사한 후 개선이 필요한 사항은 요양시설이나 기관에게 요청을 하고 개선이 불가능한 위급한 상황의 경우에는 입소자들을 다른 시설로 이전조치를 취하고 시설 폐쇄 명령을 내리게 된다.

또한 정기적으로 요양시설의 관리운영, 요양서비스의 질 등을 평가하여 정보를 제공하는 등 간접적으로 요양 시설 개선 및 서비스 질 관리에 영향을 미치고 있으며 소비자의 시설 선택에 큰 기여를 하고 있다. 미국은 노인 복지 서비스 전달체계가 연방정부, 주정부 및 민간단체로 이어지는 노인 복지 시스템하에서 운영되고 있으며 지역별로 자율성을 가지고 지역특성에 맞게 다양한 서비스를 제공하고 있다.

즉 연방정부는 큰 틀에서 노인 복지 정책의 방향성과 기조를 잡고 행정적 감독 및 재정적 지원의 역할을 수행하고 있으며 주정부에서는 연방정부의 노인복지 정책의 방향하에서 지역의 상황에 맞는 복지서비스를 개발하고 이를 전달하는 체계를 구체적으로 구성하게 된다. 특히 복지서비스는 대부분 민간단체와 기관에서 제공하고 있으며 일부 서비스는 지방정부에서 직접 운영하여 제공하기도 한다.

미국 연방정부의 노인복지정책 총괄권한은 연방 노인청에서 가지고 있으며 노인복지법에 명시된 노인복지 서비스 제공 및 이를 수행하기 위한 지원 등을 담당하고 있다. 미국 50개주의 주정부에서는 연방 노인청에 대응하는 조직으로 노인국을 운영하고 있으며 노인과 관련된 모든 정책과 서비스에 대한 권한을 가지고 있다. 주정부의 노인국은 노인과 관련된 다양한 커뮤니티 서비스를 제공하는 기관이나 조직들에 대해 체계적인 정책 방향을 제시하고 연방정부와 주정부의 예산을 편성하고 집행하는 역할을 수행하고 있다. 주정부의 노인국에서는 노인들을 대상으로 직접 서비스 프로그램을 운영하는 것이 아니라 주로 지역 노인기관이나 비영리 민간단체를 대상으로 재원을 지원하고 이들이 실제 운영하는 프로그램이 효과가 있는 지 여부를 평가하고 감독하고 있다. 평가에 따라 차년도 재정지원 여부 및 규모를 결정하고 새로운 서비스에 대한 공모사업도 진행하게 된다.

주정부에도 연방정부와 유사하게 노인관련 자문위원회가 구성되어 있으며 이 위원회에는 노인단체 대표, 정부공무원, 그리고 노인관련 사업을 하는 기관의 대표들이 참여하고 있다. 위원회에서는 주정부에서 시행되고 있는 노인복지정책 및 서비스 프로그램에 대한 검토 및 평가의 역할을 수행하고 있다.

지역노인 기관(Area Agencies on Aging: AAAs)은 지방정부 단위에서 노인들의 복지 욕구와 관심사를 해결해주는 공적인 기관으로서 주정부 노인국에서 총괄 지도 감독을 실시하고 있다. 지역노인 기관은 주단위 노인복지 업무를 지역별로 할당하여 수행하고 있으며 지역거주 노인들이 편리하게 복지서비스를 이용하도록 하는 데 그 의의가 있다. 주정부는 지역노인 기관에게 3년 단위의 노인 복지서비스 계획을 제출하도록 하고 있으며 이는 사업 및 프로그램의 연속성을 유지하기 위함이다.

약 600개소 이상의 지역노인기관에서 지역적으로 반응하고, 협력적인 서비스를 지역 노인들에게 제공하고 있으며 이는 노인들이 지역사회에서 살아가는데 지대한 영향을 미치고 있다. 이러한 기관들은 1965년에 미국 노인복지법이 시행된 당시와는 상당히 다른 세계에서 일하고 있다고 볼 수 있다.

초창기 노인복지법과 이에 수반하는 여러 법령들은 노인들이 지역사회에서 가능한 한 오래 동안 건강하고 독립적인 생활을 유지하는 능력을 증진시키기 위해 복지서비스를 조정하고 계획을 마련하도록 하였다. 노인복지법은 계속적으로 공유된 미션과 구조화된 노인 복지서비스 네트워크를 구축하고자 하였다. 이러한 서비스는 노인복지법의 보호하에 노인들을 대상으로 제공되어 왔다. 그러나 노인복지법을 통하여 직접 이용가능한 자원은 집에서 거주하는 노인들의 모든 서비스 니즈를 맞추기 위해 계획된 것은 아니었고 이들의 니즈를 지원하기위해 다른 연방 재정이나 비연방 재정을 유치하기 위한 지렛대로 활용하기 위해서 디자인되었다.

지역노인기관은 이러한 지렛대 역할과 조정 역할에 갈수록 더 중점이 맞춰지고 있다. 게다가 지역노인기관은 커뮤니티기반 노인복지서비스와 지원에 대해 오랫동안 구심점 역할을 지역사회에서 독점적으로 수행하고 있다. 그러나 지역노인기관은 지역 거주민의 급격한 증가와 함께 한정된 자원에 대한 치열한 경쟁의 상황에 직면하고 있다. 이러한 도전적인 상황을 해소하기 위해 그들이 서비스하는 소비자 그룹의 형태를 확대하고, 파트너 기관들의 범위를 넓혀서 협력을 하고, 의료 커뮤니티와 새로운 연결을 만들고, 비즈니스 계획을 수립하고, 그리고 재정적 지속성을 위한 새로운 전략을 시행하고 있다.

지역노인기관에 대한 전국적인 조사결과 데이터를 활용하여 노인복지기관과 이들 네트워크의 발전을 도모하고 있다. 2013년 기준 613개소의 지역노인기관은 노인복지법에 따라 주정부에게 자율성을 부여하여 노인들에게 복지프로그램 제공에 있어서 복지기관의 수나 프로그램의 다양성에 있어서 주별로 지역별로 편차가 아주 크다.

평균적으로 주별로 약 12개소의 지역노인기관이 소재하고 있으며, 델라웨어 주와 네바다 주는 하나의 기관이 지역노인기관과 주정부 노인국의 역할을 수행하고 있으며, 주의 규모가 큰 텍사스 주와 펜실바니아 주는 25개소 이상의 지역노인기관이 있다.

약 40% 정도의 지역노인기관은 비영리 민간기관이며, 30%는 카운티나 시 정부의 일부이며 26%는 지방정부의 위원회 또는 지역 계획 및 개발 구역의 일부이다. 미국 국토가 방대한 이유로 인해 지역노인기관이 지역적으로 다양하게 배치되어 있는데 전체 노인기관중 약 45%는 도시, 교외, 시골지역이 혼재되어 있으며, 약 43%는 시골지역을 주로 서비스하고 있으며, 도시 및 교외지역만을 서비스하는 곳은 8.9%에 불과하다.

표1 지역노인기관의 자원현황(2013)

	평균	중앙값	범위
예산( 백만 달러)	9.4	3.9	0.138~292
노인법 기반 예산 비중	41.1	35	1~100
메디케이드 기반 예산 비중	26.9	20	1~93
계약된 서비스 기반 예산 비중	49.0	50	1~100
상근 직원	41	23	1~690
비상근 직원	22	5	0~550
자원봉사자	167	60	0~2,200

지역노인기관의 자원현황을 살펴보면 2013년 기준 연평균 예산이 138,000달러에서 292백만 달러까지 편차가 상당히 있다. 직원들의 숫자도 재정적 자원과 관련 인프라 등에 따라 범위가 다양한 형태를 보여주고 있다. 메디케이드 기반 예산지원이 지역노인기관의 재정에 상당한 비중을 차지하고 있으며 이 비중은 매년 증가하는 추세를 보여 주고 있다. 이러한 추세는 기존의 전통적인 사회복지 프로그램에 추가하여 건강관련 서비스에 대한 비중이 증대되어 지역노인기관의 프로그램과 서비스의 변화 방향을 반영하고 있다. 메디케이드 예산의 지원을 받고 있는 지역노인기관은 2013년에는 절반이 넘는 57.8%였으며 노인복지법에 따른 예산지원은 매년 같은 비중을 유지하고 있다.

일부 지역노인기관은 노인복지법에 따른 예산지원만을 받고 있지만 평균적으로는 전체 예산중 약 41.1%의 예산만을 지원받고 있다. 그러나 메디케이드에서 지원하는 프로그램들이 노인들과 장애인들에게 보호 서비스를 제공하는데 좀 더 중요한 역할을 하고 있으며 이 예산의 차지하는 비중에 매년 약 5% 포인트 정도 증가하고 있다.

지역노인기관 재정의 원천이 부분적으로 변화함에 따라 지역노인기관은 다양한 소비자에 대해 복지 서비스를 제공하고 있으며 종전에는 주로 60세 이상의 노인만을 대상으로 하고 있었지만 최근에는 60세 이하의 중년층에게도 서비스를 제공하는 비중이 증가하고 있다. 60세 이하의 지역노인기관의 서비스 소비자들은 주로 장애인, 간병인, 은퇴군인 등이 있으며 이들은 주로 신체장애, 정신지체 ,만성질환 등에 의해 서비스가 제공되고 있다.

노인과 장애인을 위한 자원센터는 노인과 장애인을 위한 장기요양 서비스와 지원 시스템에 진입하는 창구로 역할을 하고 있으며 일명 원스톱 서비스로 통칭하고 있다. 노인과 장애인을 위한 자원센터에서는 소비자들에게 서비스에 대한 정보제공, 장기요양서비스에 대한 계획 지원, 복잡한 노인과 장애인 지원시스템에 대한 서비스와 프로그램 접근 편의 제공을 하고 있다. 좋은 정보 제공, 의사결정 지원, 서비스에 대한 간소화된 접근 등의 소비자 지향 서비스는 지역노인기관의 역할과 잘 매칭되고 있다. 노인과 장애인을 위한 지원센터를 지정한 지역노인기관이 매년 증가하고 있으며 2007년 21.2%에서 2013년에는 72.4%롤 3배 이상 증가하였다.

2012년에 건강관리 커뮤니티와 결연여부를 묻는 설문조사결과 약 92%의 지역노인기관은 적어도 하나 이상의 건강관리 시스템과 파트너를 이루고 있으며 평균적인 지역노인기관은 4가지의 프로그램이나 서비스와 관련이 있으며 이들은 건강관리 시스템과 연결되어 있다.

지역노인기관에서 이루어지는 건강관련 활동들은 좀 더 전통적인 역할의 일부분이며 예를 들면 기능적 상태와 서비스 니즈의 평가 등을 포함하고 있다. 나머지 부분은 새로운 연방 정부의 정책과 주정부의 프로그램과 관련이 있다.

연방정부와 주정부가 주도하고 있는 메디케이드 관리 장기요양 서비스 및 지원 프로그램과 커뮤니티 기반 요양서비스 이전 프로그램은 의료와 장기요양 서비스 및 지원의 전달체계를 변화시키는데 매우 중요한 역할을 하고 있다.

양쪽 모두 지역노인기관의 새로운 파트너쉽, 역할 그리고 사업계획을 위해서는 필수적인 요소이다. 메디케이드 관리 장기요양 서비스 및 지원 프로그램과 커뮤니티 기반 요양서비스 이전 프로그램에 참여하는 지역노인기관은 예산이 괄목할 정도로 증가하고 상근 및 비상근 직원의 수도 평균이상 늘어났다.

메티케이드 관리 장기요양 서비스 및 지원 프로그램에 약 30개 주의 지역노인기관이 참여하고 있으며 2013년에는 약 35%의 지역노인기관에서 실제 참여를 하거나 참여를 계획 중에 있는 상황이다. 지역노인기관들은 기관 당 평균 4.8개의 민간기관과 관리 요양 서비스를 전달하는 파트너쉽을 구축하고 있다. 메디케이드 관리 장기요양 서비스 및 지원 프로그램을 계획하거나 실행하기 위해서는 접수 및 사정, 간병인 지원, 요양 서비스 관리, 요양 이전 서비스 등에 대한 다년간의 전문성을 키워야 한다.

표2 지역노인기관의 메티케이드 장기요양 및 지원 서비스 활동(2013)

서비스 활동 내역	메디케이드 관리 요양서비스에 대한 노인기관의 활동 비중(%)
접수 및 사정	57.9
간병인 지원	50.4
요양 서비스 관리	48.8
병원에서 집 또는 요양원으로 요양 서비스 이전	47.9
요양원에서 커뮤니티로 생활 지원 서비스	44.6
학제간 연구 팀 참여	42.2
서비스와 요양 계획 개발	38

병원에서 퇴원하는 메디케어 환자들의 약 20%정도는 30일 이내에 다시 병원에 입원하게 되고 연간의료비용은 약 260억 달러에 달하고 있다. 이러한 재입원에 따른 비용을 줄이기 위해 다양한 프로그램과 자원들을 커뮤니티에서 지원하고 있으며 여기에는 노인들에게 현재 요양 기관에서 다른 기관으로 이전을 안전하고 효율적으로 하는 것을 포함하고 있다.

미국 건강보험 개혁법에 따라 커뮤니티 요양 이전 프로그램이 높은 위험을 가진 메디케어 환자들이 재입원 수를 줄이게 위해 생겨났으며 이를 통해 메디케어 재정에 상당한 효과를 주고 있다. 요양 이전 프로그램에 대한 지역노인기관의 확장적인 개입은 가능한한 거주하는 주택에서 건강한 생활을 유지하고 조화롭고 통합적인 서비스를 제공받도록 한다는 측면에서 중요한 역할을 수행하고 있다.

2012년 설문조사 결과에 따르면 의료 커뮤니티와 연계된 48개 지역노인기관은 커뮤니티 요양 이전 프로그램 계약자였으며 이중에 22개 지역노인기관에서는 서비스 지역 전체에서 자격을 갖춘 소비자는 커뮤니티 요양 이전 프로그램을 이용할 수 있다. 나머지 26개 지역노인기관에서는 일부 지역과 일부 소비자만이  프로그램 이용이 가능하였다.

2013년 메디케이드 및 메디케어 센터에서는 102개의 커뮤니티 요양 이전 프로그램 계약자격을 노인 요양 서비스 네트워크하에서 직접 지역노인기관과 파트너 기관에게 수여하였다.

미국 건강보험개혁법에 따라 5가지의 중점 서비스 영역이 있는데 이는 다음과 같다. 퇴원자를 위한 팔로우업 서비스, 자가관리 지원 및 정보제공을 통한 고위험 메디케어 수혜자 평가 및 개입, 종합적인 의료 리뷰 및 관리를 포함하고 있다.

모든 지역노인기관은 요양 이전 프로그램을 적어도 하나 이상 제공해야 하며 평균적인 지역노인기관은 9가지의 서비스를 이전 소비자에게 지원하고 있다. 계약에 의해 지역노인기관에서 제공되는 서비스에는 비의료 커뮤니티 건강 증진 기관에 환자와 가족을 연결, 가정 배달 음식 제공, 간병인 교육 제공, 환자 및 가족들에게 코칭 제공, 퇴원후 환자 사후지도 등이 있다.

지역노인기관은 요양 이전 프로그램 참여자에게 중요한 서비스를 제공하는데 많은 경우에 있어서 계약에 의해 비용을 지불받는 것보다 많은 서비스를 제공하고 있다. 계약 자격을 가진 50%이상의 지역노인기관이 음식 배달 서비스를 최근에 퇴원한 소비자에게 제공하고 있는데 서비스 비용을 메디케이드 및 메디케어 센터로부터 완전히 보상받고 있는 지역노인기관은 15.7%에 불과한 실정이다. 단기 요양 관리 서비스를 제공하는 지역노인기관의 약 25%만이 전체 비용을 보상받고 있다. 지역노인기관은 그들의 전문성과 서비스 시스템을 활용하여 커뮤니티 요양 이전 프로그램과 같은 창의적인 프로그램의 실효성을 증진시키는 역할을 수행하고 있다.

또한 전화를 이용한 퇴원 후 환자 사후지도 프로그램은 서비스를 제공하는 지역노인기관의 69%만이 전체 비용을 계약에 의해 지원을 받고 있으며 나머지 31%는 다른 재원을 활용하여 비용을 충당하고 있다.

많은 지역노인기관들은 의료보호 정책 외에 추가로 노인들을 위한 살기 좋은 환경을 지역사회에 조성하는 차원에서 안전하고 접근성이 향상된 활동을 지원하고 직접 참여하는 역할을 늘리고 있다. 약 80% 이상의 지역노인기관들은 노인들의 주거환경을 개선시킬 수 있는 교통, 임대주택, 토지이용 이슈 등에 대하여 관련 공공 단체들과 긴밀한 협의를 하고 있다. 약 30%의 지역노인기관에서는 커뮤니티 프로그램을 전담하는 직원이 업무를 수행하고 있다.

또한 노인학대를 예방하고 담당하는 역할을 지역노인기관에서 주도적으로 수행하고 있다. 대부분의 지역노인기관에서는 노인보호와 노인권리와 관련된 역할을 하고 있으며 이를 위해 공공 인식개선 캠페인, 커뮤니티 교육, 위기 노인을 위한 사례관리 등의 서비스를 제공하고 있다. 약 절반이상의 지역노인기관에서 노인학대를 예방하고 지원하는 종합적인 팀 또는 협의체를 구성하여 운영하고 있다. 이러한 협의체는 노인학대에 있어서 기관간 협력이 필요한 때 매우 효과적이며 특히 노인 권익 증진 시스템이 지체되거나 노인학대를 예방하고 조사를 진행하는데 있어서 큰 의미가 있다. 지역노인기관은 지역사회에서 그들의 지위를 확장하고 강화하는데 있어 노력을 기울이고 있다. 지역노인기관이 소비자중심의 커뮤니티 기반 서비스와 지원을 계획하고 조정하는 오랜 역사를 가지고 있으며 이와 더불어 노인들의 웰빙, 안전, 독립된 생활, 건강을 증진시키는 복지서비스 시스템을 구축하는데 중요한 역할을 수행하고 있다. 이론적으로는 좋은 것처럼 보일지 모르지만 실질적으로 실행하기에는 많은 어려움이 산재해 있다.

아래에는 지역노인기관들이 변화의 시대에 직면하고 있는 시련과 도전이 설명되어 있다.

일부 지역노인기관들에서는 의료보험 시스템에서 이윤을 추구하는 모델이 그들의 기본적인 목표와는 다소 거리가 있다는 이해할 만한 우려를 제시했으며 다른 지역노인기관에서는 보조금 기반 패러다임 즉 미국노인복지법에게 제시한 목표를 확대해서 이러한 도전을 해쳐나가고 있다. 대부분의 지역노인기관은 사업계획과 사업전략에 대한 니즈를 반영하여 이윤추구와 목표달성의 괴리를 적절히 해소하고 있다.

약 70%의 지역노인기관에서는 그들의 서비스와 기관을 공식적으로 마켓팅을 하고 있으며, 61%는 장기 전략 계획을 수립하고 있다.

25%는 개인이 부담하는 소비자를 서비스하는 전략을 시행하고 있으며 반면에 38%는 계획은 가지고 있으나 아직 시행을 하지는 않고 있다.

33%는 사업계획 수립을 위한 기술적인 지원이 필요하다고 하며 같은 비율로 관리된 요양 서비스 파트너와 협업하는 기준이 필요하다고 하였다. 통합적이고 비용-효율적인 서비스와 지원의 새로운 시스템의 성공은 지역노인기관에서 비용과 품질의 측면에서 그들의 부가가치를 보여주어야 한다. 노인복지 서비스 네트워크 내에서 강한 목표를 가진 재단은 비즈니스 중심의 활동에 대해 다소 도입을 늦추는 경향이 있으며 이는 그들이 제공하는 사회적 서비스와는 상충되는 문제가 있기 때문이다. 그렇지만 지역노인기관은 다양한 파트너들과의 협업과 지역자원을 활용하는 목표를 달성하기 위해서는 추가적인 부가가치를 창출해야만 한다.

지역노인기관들은 관리의료기관, 병원, 퇴역군인을 위한 주택 및 커뮤니티 기반 서비스 프로그램 그리고 건강증진 프로그램 등의 기관들과 함께 서비스를 판매하고 패키지화하는 역할을 수행하고 있다. 이러한 상황은 지역노인기관들로 하여금 서비스 단위당 비용을 산출하고 경쟁력 있는 가격을 제공하여 성과를 보여주어야 한다.

비록, 전통적인 미국 노인복지법하의 소비자들은 낮은 가격으로 노인 복지 서비스를 제공받고 있으나, 지역노인기관들은 서비스의 비용과 가치를 제대로 전달하고 알릴 수 있어야 한다.

약 59%의 지역노인기관들은 의료기관과의 협업의 일환으로 서비스 단위당 비용을 산출하고 있으며 이를 발전시키고 있으며 18%는 이러한 과업 수행을 위한 계획을 마련하고 있다.

또한 투자에 대한 보상 개념을 도입하여 즉 경제적인 가치를 증명하기 위하여 노인 복지서비스 네트워크를 통해 이를 시행하고 있다.

많은 지역노인기관들은 수년간 소비자 만족도를 측정하여 왔으며 약 40%는 건강상태, 의료 성과 그리고 서비스 이용도 등을 포함하여 전반적인 성과를 측정하고 있다. 의료개혁 정책에 참여하는 기관들은 소비자 만족도 조사를 넘어서 실질적인 성과를 측정하거나 측정계획을 준비하고 있다.

노인 복지 서비스 네트워크가 새로운 상황에 직면하고 서비스 전달에 있어서도 새로운 접근이 시도되고 있어 지역노인기관도 새로운 경쟁과 잠재적인 치열한 논쟁, 희소한 자원, 그리고 급변하는 실무 현장에 직면하고 있다. 약 63%의 지역노인기관들은 새로운 정책에 대한 재정적 지속가능성이 가장 큰 장애요인이며 일부에서는 앞으로 진행하는데 있어서 노력을 중단시키기 충분한 장애로 보고 있다.

오레곤 주의 노인복지서비스

2003년 이후 노인청과 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터에서는 미국 국민들이 자신들에게 적합한 장기요양 서비스에 대한 정보를 파악할 수 있도록 각주에서 노인과 장애인을 위한 자원센터 설립하도록 지원하였다. 노인과 장애인을 위한 자원센터에서는 소비자들이 장기요양 지원 방법과 장기요양서비스, 프로그램과 혜택 등에 대한 정보를 제공하고 있으며 이를 통해 적절한 시설이나 프로그램을 선택하게 된다.

2008년 이후 노인과 장기 요양 서비스 및 지원에 대하여 주 정부에서는 지역노인기관 등 여러 유관 기구 및 조직과 협력을 하여 노인복지 프로그램과 정책에 대한 바람직한 방향을 제시하고 예산을 지원하고 있다. 오레곤 주정부의 목표는 모든 노인들, 장애인, 그리고 그 가족 및 간병인등에게 소득에 관계없이 사회복지 서비스를 평등하게 제공하는 데 있다. 이를 이행하는데 있어서 노인과 장애인을 위한 자원센터에서는 정보제공 및 지원, 가능한 선택 사항 설명 및 컨설팅, 서비스 기관 이전, 건강증진, 공공 서비스 프로그램 자격 여부 안내 등에 대한 서비스를 제공하게 된다.

장기요양 서비스 및 지원 프로그램은 장기간의 의료 및 요양 서비스 니즈에 대한 체계적인 도움을 포함하고 있다. 장기요양 서비스는 완전한 독립적인 생활이 어렵게 될 경우에 개인적인 라이프 스타일을 유지하도록 지원하게 되며 건강상태가 악화되는 것을 예방하는데 주안점을 두고 있다.

장기요양 서비스의 특징은 전문성과 개인성을 들 수 있는데 전문화된 서비스는 간호사, 물리치료사, 의사 등으로 이루어진 전문가로부터 서비스를 의미하고 개인적 서비스는 단순한 일상생활을 할 수 있도록 밀착된 서비스를 제공하게 된다는 것이다.

<미국 오레곤 주의 장기요양 서비스 형태>

1. 커뮤니티 기반 요양 서비스

1)노인 데이케어 서비스 프로그램- 안전한 상태에서 건강, 생활 및 문화 서비스 제공하고 주로 주간에 서비스가 이루어짐

2)음식 제공 서비스 프로그램

3)교통 서비스

4)만성 질환 자가 관리 프로그램

2. 가정 기반 서비스

1)가정 건강보호 서비스- 간호사 및 물리치료사 건강관리 서비스 제공

2)개인 간병 서비스- 옷입기, 목욕 등의 서비스 제공

3)가사 서비스 – 청소, 음식만들기 서비스 제공

4)음식 배달 서비스

3. 시설 기반 서비스

1)노인 가정 위탁 – 인증받은 가정에서 노인요양 서비스 제공

2)생활지원시설

3)노인 요양원 – 24시간 관리된 간병서비스 제공

4)치매 전문 요양원 – 치매환자에 대한 특별한 간병서비스를 제공하는 전문 요양 시설

4.다른 자원 및 지원 프로그램

1)알츠하이머 치매와 다른 형태의 치매 질환 –알츠하이머 치매외에도 다양한 형태의 치매 질환이 있으며 이들 질환에 대한 정보는 가족들과 간병인 등에도 제공되어 적절한 치료와 요양 서비스가 이루어지도록 해야함

2)간병인 지원 프로그램 – 교육, 지역사회 지원, 휴가 서비스 등이 제공됨

3)법적지원- 장기요양 서비스 및 지원에 관련된 법적인 문제를 해결하기 위해 법률지원 서비스 제공

4)노인 학대 예방 프로그램

<미국 오레곤 주의 장기요양 서비스 비용>

1. 노인 요양원 비용- 월 7,800달러

2. 생활지원시설 비용- 월 3,880달러

3. 가정 간병 서비스 – 시간당 23달러

4. 노인 데이케어 서비스- 일 89달러

5. 노인 가정위탁 서비스 비용- 월 2,115달러

제4장 장기요양 서비스에 있어서 미국 정부의 역할

미국의 장기요양 정책에 있어서 가장 두드러진 특징은 연방정부의 정책에 대한 리더쉽이 부족하다는 것이다. 기본적인 시작과 디자인에 있어서 노인들에 대한 장기 요양 정책의 책임은 주정부와 지방정부에 있으며 최종적으로는 노인 개인과 그 가족에게 책임이 귀착되고 있다.

종합적이고 전국적인 접근이 되지 않고 있어, 미국에서는 때때로 창의적으로, 상대적으로 작은 장애를 가진 노인을 대상으로 고립된 지역사회 중심의 서비스를 분열된 형태로 제공하고 있다.

장기요양 서비스에 대한 절실한 필요성은 부적절한 노인 요양 서비스 그리고 특히 대부분 피해를 받고 있는 미국인들이 노년기에 빈곤화되는 실질적인 취약성을 포함하고 있다. 더불어 현재 미국의 장기요양 시스템은 대가를 제대로 받지 못하는 공식적인 요양서비스 제공자와 대부분의 무료 가족 요양서비스에 가장 크게 의존하고 있는 실정이다.

장기 요양 서비스는 “육체적 또는 정신적 장애로 인해 지속적인 지원을 필요로 하는 개인에게 제공되는 다양한 의료 및 사회복지 서비스”를 의미한다. 약 1,000만 명의 미국 국민이 장기요양서비스를 필요로 하고 있으며, 이중 60%는 노인들이며 65세 이상 노인들 중에 1/6 정도에 해당하고 있다. 장기요양 서비스를 필요로 하는 노인들의 수는 21세기 전반기에 상당한 수준으로 상승할 것으로 예측되는데 그 주요한 트렌드는 다음과 같다.

첫째 미국의 베이비 붐세대인 1946년과 1965년 사이에 출생한 사람들이 약 800만 명이 되는데 초기 베이비붐 세대가 2011년부터 65세에 도달하게 된다는 것이다.

둘째,  65세 이후에 기대수명이 급격하게 늘게 되어 지난 세기동안 85세 이상 노인인구가 3.5배 이상 상승하였다.

셋째, 베이비 붐 세대 사이에서 만성질환과 장애의 증가로 인해 잠재적으로 현대 노인세대의 건강 개선을 뒤집는 결과를 초래하게 되었다.

장기요양 서비스의 제공처

장기 요양 서비스는 광범위하고 다양한 공식적인 제공처가 있으며 예를 들면, 정부 기관, 비공식 단체, 영리 기관 등이 있으며 비공식 제공처에는 가족, 친구 그리고 이웃이 있다. 비공식 제공처는 대다수의 장기요양 서비스를 지원하고 있다.

가정 요양 서비스를 받고 있는 노인들의 2/3는 가족 등의 비공식 제공처에서만 서비스를 받고 있으며 약 4%만이 가족이나 친구의 지원을 전혀 받지 못하고 있다.

공식적인 장기요양 서비스에는 요양원, 생활지원시설, 주거시설, 가정 및 지역사회 요양서비스 등이 있다. 전체 미국 노인의 4%에 해당하는 장애 노인 중 20%는 요양원에 거주하고 있으며 이러한 비율은 노인인구가 고령화되는 상황에서 다소 줄어들어 있다.

생활지원시설에는 다소 장애가 경미한 노인들이 거주하고 있으며 요양원보다는 좀 더 개인 사생활과 자립이 보장되고 있다. 생활지원시설이 최근 급격하게 늘고 있으며 약 10% 이상의 장애 노인들이 생활을 하고 있다. 주별로 다양한 형태의 장기 요양 시설이 존재하고 있으며 일부 시설에서는 요양원과 다른 생활시설과의 차이를 구분하기 어려운 형태의 시설도 있으며 이러한 시설들 모두 최소한의 요양 서비스를 제공하고 있다. 장기요양 서비스가 필요한 노인들의 80% 정도는 가정 요양 서비스, 개인 지원 서비스, 데이케어 서비스 등의 가정 및 지역사회 기반 요양 서비스를 받고 있다.

장기 요양 서비스 비용의 부담자

장기요양 서비스 비용은 2005년에 약 2070억 달러에 달하고 있으며, 요양원과 가정 요양 서비스 비용은 1980년에서 2005년 사이에 약 4배가 증가하였다. 일부 예측에 따르면 2050년경에는 장기요양 서비스 비용은 다시 4배로 증가할 것으로 추정되고 있다. 이러한 비용은 공공 프로그램의 조합, 개인 장기요양 보험 그리고 개인 소비자의 자산이나 소득에서 부담하고 있다. 그러나 장기요양 서비스에 지불하는 비용의 많은 부분이 서비스 이용자 또는 가족들에 의해 부담되고 있는데 적절한 추적시스템이 미비하여 주정부나 연방정부의 메디케어와 메디케디드 서비스 센터에서 모니터링이 되지 않아 전국적인 장기요양 서비스 비용에 반영되지 못하고 있다. 게다가 장기 요양 서비스는 부가적인 다양한 비용이 추가되어 예를 들며 가족 간병에 따른 임금 손실은 전체적인 비용 추계에는 반영되지 못하고 있는 실정이다.

많은 미국인들은 노인들을 위한 메디케어 즉 공공 의료보험 프로그램이 장기 요양 서비스 비용을 부담하는 것으로 인식하고 있다. 그러나 메디케어는 모든 공식적인 장기 요양 서비스 지출의 20% 정도만을 부담하고 있다. 메디케어는 일시적인 요양원 비용과 메디케어 파트 A의 급성 질병에 대한 가정 의료 치료를 부담하고 있으며, 배상은 전문 요양시설의 서비스의 경우에는 100일이 한도이며, 만성 장애를 가진 개인을 단순히 증상을 유지시키는 것이 아니라 요양 서비스를 통하여 신체 기능이 개선되고 회복이 기대될 경우에 한정하고 있다.

메디케이드는 최소한의 자산과 저소득을 가진 개인들을 대상으로 의료비용을 지원하고 있으며 약 절반 정도의 장기요양서비스 비용을 부담하고 있다. 왜냐하면 요양원의 서비스는 메디케이드에서 의무적으로 지원하는 항목에 포함되어 있으며 가장 많은 메디케이드 장기요양 서비스 지출이 시설 보호 서비스에 집중되어 있다. 2007년에는 470억 달러가 요양원 서비스 비용으로 지출이 이루어졌으며 가정 및 지역사회 기반 장기 요양 서비스에는 170억 달러가 지출되었다. 그렇지만 가정 및 지역사회 기반 장기요양 서비스 비용 지출 비중이 점진적으로 증가하고 있으며 지난 10년간 주정부에서 가정 및 지역사회 기반 장기 요양 서비스 사용에 메디케이드 가용 자원을 배정하여 약 2배로 증가하게 되었다. 더불어 노인복지법에서 노인 복지를 위해 지역사회 기반 사회복지 및 영양 서비스에 주정부를 통하여 매년 12억 달러를 제공하고 있다. 여기에는 식사 배달 서비스, 공동 급식, 노인 센타 프로그램, 건강증진, 교통 서비스, 정보제공 및 알선 그리고 가족 요양 서비스 제공자 지원 사업 등을 포함하고 있다. 노인복지법에 따른 서비스는 60세 이상 노인이 이용가능하고 주정부에서는 특히 낮은 소득을 가진 소수집단의 개인 중에 중요한 사회적 또는 경제적 니즈가 있는 사람을 서비스 대상으로 상정하고 있다. 비록 약 9%의 55세 이상 개인들이 장기요양 보험을 구입하였지만 6백만 명 정도에 달하고 있으며 개인 장기 요양 보험과 의료보험이 결합된 상품에서 2005년 장기요양 서비스 비용의 7%만을 부담하고 있는 상황이다. 개인들의 직접 장기요양 서비스 비용부담은 약 20%를 상회하고 있다.

장기요양 서비스 비용 배분에 대한 위험의 조건과 특징

장기요양 서비스 분야에 대한 비용 배분의 3가지 특징은 다음과 같다.

첫째, 서비스 대상자의 성별, 인종, 사회경제적 지위 그리고 생활환경에 따라 장기요양 서비스에 대한 장애 수준과 그에 동반하는 니즈에 있어 큰 차이가 발생하고 있다. 장기요양 서비스가 필요한 노인의 69% 이상이 여성이며, 백인에 비해 흑인과 히스패닉의 노인들에게 일상생활의 장애 비율이 상당히 높은 상태이다. 고등학교 중퇴이하의 학력을 가진 노인의 경우에는 고졸이상의 노인들에 비해 신체적인 장애가 발생할 확률이 2배 이상에 달하고 있다. 소득이 하위 20%에 해당하는 노인들은 상위 20%에 해당하는 노인들에 비해 3~4배 정도 신체적인 기능에 장애를 가질 확률이 높으며, 가족과 사는 노인에 비해 독거노인의 경우에 장기요양 서비스 비용 지출이 상당히 높은 실정이다.

둘째 미국의 장기요양 정책은 개인과 가족들은 그들의 재산이 소진될때까지 장기요양 서비스를 제공하고 관리하고 비용을 지불하는 것에 대해 모든 책임을 지는 잔여적 또는 사회안전망 모델을 기반으로 하고 있다. 개인이 궁핍하게 된 이후에 정부 지원을 받을 수 있게 된다. 최근의 전국적인 서베이 결과에 따르면, 40세 이상의 미국인들은 대부분 장기요양 비용을 감당할 능력이 있는지에 대해서 상당한 우려를 가지고 있으며 응답자 중 약 70%는 정부에서 좀 더 장기요양 비용을 지원하는 것이 필요하다는 의견을 표출했다. 평균 65세 노인의 경우에 보험에서 부담하지 않는 장기요양 비용이 약 44,000달러에 달하는 것으로 추정되고 있으며 이는 향후 예측되는 보험에서 부담하지 않은 의료비용 16,000달러를 상당히 상회하고 있다.

셋째, 최종적으로는 노인들의 삶의 질을 유지하는 데 매우 중요한 요양 서비스의 질이 균일하지 않은 뿐만 아니라 간과되는 경향이 있다. 장기 요양 서비스가 필요한 많은 노인들이 부적절하게 대우를 받거나 기존에 존재하는 시스템 상에서는 전혀 서비스를 받지 못하고 있는 실정이다. 예를 들면 많은 요양원에서 제공하는 요양 서비스는 낮은 수준에 불과한 상태이다. 2001년에 미국 의학 연구소 위원회의 장기요양 서비스의 질 개선을 위한 회의 결과에 따르면, “요양원 거주자에게 영향을 주고 있는 요양서비스의 질에 대한 심각한 문제가 지속적으로 발생하고 있으며 여기에는 고통, 욕창, 영양실조, 요실금 등을 포함하고 있다. 이러한 시설들의 상황이 지난 10년간 표준화된 필요사항 보고 등으로 개선이 이루어졌지만 아직도 1/6 정도의 요양원에서는 심각한 요양서비스의 질에 문제가 있으며, 50개 주별로는 6~54% 정도로 편차가 큰 편이다. 가정과 지역사회 기반 요양 서비스의 경우 장애노인의 약 30% 정도는 기초적인 요양 서비스가 충족되지 못하고 있는 실정이다.

게다가 이러한 불균형적인 장기 요양 서비스 시스템은 여성과 소수인종으로 대변되는 공식적인 요양서비스 제공자에 낮은 비용을 제공하고 있으며 또한 무료로 제공되는 가족들의 서비스에 크게 의존하고 있다. 비공식적인 요양서비스 제공자는 주로 여성이며 이들은 장기요양 서비스 하에서 보이지 않은 인력으로 여겨지고 있다. 이들의 보상받지 못하는 기여는 공적인 장기요양 서비스 비용 추계에 있어서 포함되지는 못하고 있지만 시스템 유지에는 큰 역할을 수행하고 있다. 지불되지 않은 가족과 다른 비공식적인 요양서비스는 연간 약 3,750억 달러에 달하고 있으며, 장기요양 서비스 비용 중 가장 큰 비중을 차지하고 있다.

요양 서비스를 제공하는 가족들도 추가적인 비용을 지불하고 있는데 여기에는 포기된 임금, 연금 혜택 그리고 사회보장 혜택 등을 포함하는 경제적 손실을 보고 있다. 가족 요양서비스 제공자들은 신체적 건강과 정신적 스트레스에 취약성이 증가하고 있다. 가족 요양서비스 제공자에게 육체적 정신적 스트레스가 발생할 경우에는 그들이 부양하는 노인들이 요양원으로 입소할 가능성이 150~200% 정도 증가하게 된다. 만성적인 장애에 대한 여성들의 장기적인 위험은 장기 요양 서비스 제공에 따라 높아지고 이에 따라 그들 자신이 장기요양 서비스 대상자로 지위가 변경될 가능성이 높아지게 된다. 가족 요양서비스에 대한 수요는 급성환자 병원에서 퇴원한 환자의 경우에 크게 증가하는데 이는 메디케어 시스템과 민간 의료보험 시스템에서 최소한의 입원과 치료를 강제하는 측면에서 비롯하고 있다.

요양원 보호사, 잡역부, 가정 요양 보호사의 역할이 유료 장기요양 보호 서비스의 대부분을 차지하고 있다. 약 80~90%의 직접 장기요양 보호 종사자는 여성이며 이중에 절반정도는 소수 인종이 하고 있다. 약 25%의 가정요양 보호사와 15%의 요양원 보호사는 기본 사용언어가 영어가 아닌 상황이다. 낮은 임금 수준과 제한된 혜택은 이러한 직접 요양 서비스 종사자도 가난하다는 것을 보여주고 있다. 2007년 직접 요양 보호사의 시간당 평균 임금은 11.05달러이며 가정 요양 보호사의 시간당 평균 임금은 9.88달러에 불과하다. 게다가 25%의 요양원 보호사와 40% 이상의 가정요양 보호사의 경우 직장 의료 보험 서비스를 제공받지 못하고 있는 실정이다. 요양 보호사들이 육체적 정신적으로 일을 하면서 스트레스로 인해 상해를 입을 가능성이 높은 취약한 상황에서 직장 의료보험 서비스가 제공되지 못하는 것은 매우 심각한 문제이다. 요양원 보호사와 잡역부는 일과 관련된 상해와 질병에 있어서 트럭 운전자와 이삿짐 운반원 다음으로 위험한 직업에 속한다. 비록 관련 규정이 존재하지만 장기요양 서비스에 대한 규범적인 정책이 주로 서비스 수혜자를 보호하는데 치중하고 있으며 요양서비스 제공자의 니즈와 관심에 대해서는 크게 주목하고 있지 못하고 있다.

종합적으로 미국의 장기요양 서비스 관련 상황은 가족들과 제대로 대우 받지 못하고 있는 요양서비스 제공자들에게 과도한 책임과 부담을 안겨주는 매우 불공정하다고 볼 수 있다. 게다가 이러한 업무를 주로 맡고 있는 여성들과 소수 인종들이 장기요양 서비스 혜택을 받기에는 매우 제한적이고 불합리한 상황에 처해 있다. 이러한 결과는 장애인, 저소득층, 노인, 여성, 이민자, 소수 인종 등 사회에서 불이익을 받고 있는 취약계층이 실질적으로 기본적인 요양 서비스 니즈를 충족시키지 못하는 상황을 대변하고 있다.

위험 부담이 증가하는 이유

장기요양 서비스에 대한 점증하는 위험과 책임은 다른 장기 요양서비스 형식보다는 비싼 요양원을 선호하는 재정시스템과 종합적인 연방정부의 장기 요양 정책의 부재에서 비롯하고 있다. 공공 부조와 규제 정책에 있어서 편향성이 비록 노인들이 지속적으로 시설보호 보다는 가정보호를 선호함에도 불구하고 가정 보호 서비스, 커뮤니티 요양 서비스 보다 요양원 서비스에 우선권을 부여하는 경향이 두드러져 있다. 그리고 요양원 서비스가 좀 더 나은 건강 증진 성과를 나타낸다는 증거는 어느 곳에도 존재하지 않고 있다. 미국에서 장기요양 서비스에 가장 비중이 높은 재원의 출처는 메디케이드 부조 정책으로 장기요양서비스의 이용 행태에 대한 강력한 영향을 미치고 있다. 요양원 서비스는 메디케이드에서는 의무적인 자격을 가지고 있으며, 공공 장기요양 비용의 약 70%를 차지하고 있다. 요양원 서비스는 기본적으로 매우 고가의 비용을 청구하고 있으며 2008년 기준으로 2인실 비용이 하루 191달러이며 연간 69,715달러에 달하고 있다. 2~3년간 요양원에서 체류할 경우 비용을 보수적으로 추산한 결과 노인 중 73% 정도는 장기요양 비용를 본인이 지불할 경우 파산을 하게 되고 아니면 메디케이드에 의존을 해야 하며 그렇지 않을 경우에는 메디케이드 자격을 취득하기 위해 그들의 자산을 써버려야 한다. 요양원 이용자는 백인 독거노인이 가장 많은 비중을 차지하고 있다.

이와 비교하여 생활 지원시설에 대한 메디케이드 부조는 주별로 큰 차이가 있으며 개인이 지불하는 비용으로 주로 부족하고 부적절한 그리고 비숙련 주거 요양 서비스에 사용되고 있다. 2008년 기준 생활지원시설 서비스 평균비용은 월 3,031달러이며 연 36,372달러에 달하고 있다. 아마도 생활지원시설에 대한 제한된 메디케이드 부조 지원으로 인해 생활지원시설에 거주하는 노인들은 요양원 거주 노인들에 비해 주로 좀 더 교육을 받은 독거하는 백인일 가능성이 높다.

마지막으로 가정과 지역사회 기반 장기요양 서비스는 메디케이드, 메디케어 그리고 개인 재원 등으로 충당이 이루어지고 있다. 가정과 지역사회 기반 장기 요양 서비스에 대한 메디케이드 지출은 기본적으로 요양원에 대한 지출보다는 매우 제한적으로 지원이 되고 있다. 일정하게 선택된 지역과 특정한 계층을 대상으로 한정하여 예산이 지원되고 있으며 가장 차별을 받고 있는 노인들이 오히려 혜택을 받지 못하는 상황이 벌어지고 있다. 2005년에 메디케이드에서 지역사회 기반 장기요양 서비스에는 연간 12,627달러를 지원하여 요양원에 지원하는 연간 60,000달러와는 큰 차이가 있다. 가정과 지역사회 기반 장기 요양 서비스 이용은 특히 낮은 학력수준의 독거여성 노인의 경우에 가장 낮은 수준에 머무르고 있다.

개인 민간장기요양 보험의 경우에는 요양원 비용과 가정 및 지역사회 기반 장기요양 비용에 대한 편향성이 없이 동등하게 비용을 지불하고 있다. 장기요양 보험은 노인들과 그들의 가족들에게 자신들의 자산의 소진없이 장기 요양 서비스 비용을 충당하도록 되어있으나 실질적으로 개인들이 구입하는 장기요양 보험은 많은 제한 요소를 가지고 있다. 예를 들면 높은 비용의 프리미엄, 가장 필요로 하는 장기요양서비스를 이용하지 못하게 하는 보험 약관, 증가하는 요양비용과 요양 현실을 반영하지 못하는 보험 혜택, 보험 구입자가 알기 어려운 복잡한 보험 디자인, 장기요양 보험 상품을 제공한 보험회사의 지속성을 유지하기 위한 빈번한 보험상품 개편 등이 있다. 상대적으로 장기요양 서비스 필요성이 낮은 노인은 장기요양보험 구입을 연기하고 반면에 장기 요양 서비스가 필요한 노인들은 보험을 구입하는 역선택의 위험이 보험회사로 하여금 이러한 독소조항을 만들도록 유도하고 있다.

장기요양 보험 상품을 구입하여 효과적으로 이용하는 것은 개인 보험 구입자가 복잡한 보험 정책을 완전히 이해해야 하고 다양한 형태의 장기요양 서비스에 향후 위험에 대한 복합적인 계산 그리고 실질적으로 신체적, 인지적 장애가 올 경우에 보험 혜택을 어떻게 볼 것인가를 인지해야 하므로 많은 제약이 존재하고 있다. 비싼 프리미엄과 복잡한 보험정책 정보는 대학교육을 받지 못한 저소득층과 중산층들은 보험 구입을 꺼리게 된다.

최근의 장기요양 서비스 정책의 방향은 연방정부의 부담을 최소화 시키는데 중점을 두고 있다. 이를 위해서 먼저 노인 개인과 그들의 가족등에 대한 책임을 증가시키는데 주안점을 두고 있으며 두 번째로는 연방정부의 재정부담을 주정부와 지방정부에게로 이양시키는데 있다.

클린턴 정부의 장기요양 서비스 정책

비록 클린턴 행정부는 포괄적인 의료보험 법제화에는 실패했지만 가족 요양 서비스를 지원하는 연방정부의 장기요양서비스 정책은 실행하였다. 가족 및 의료허가법을 1993년에 의회를 통과시켜 자격을 갖춘 노동자들은 연간 12주 한도에서 무급, 직업이 보호되는 부모, 배우자 또는 자녀를 보호하기 위한 병가를 가질 수 있게 되었다. 법안에서 병가를 가질 수 있는 자격을 엄격하게 규정하여 약 30%의 노동자만이 가족 보호를 병가를 활용할 수 있다. 연방정부의 가족 요양 서비스 제공자를 지원하는 프로그램은 2000년에 노인복지법을 개정하여 시행되었는데 이를 통하여 125백만 달러의 재원이 지역 노인 복지 사무소에서 노인들을 부양하는 가족들에게 지원되었다.

두 번째로 중요한 클린턴 행정부의 장기 요양 서비스 정책은 민간 장기 요양보험을 구입하는 개인들의 책임을 증진하는데 노력을 기울였다. 이러한 노력의 중점은 장기요양 보험 구입자들에게 정부의 역할을 알려주는 것이었는데 그 내용은 노년에 정부에서 그들에게 장기 요양서비스를 제공하지 못한다는 사실과 장기요양 서비스를 부담하는데 발생하는 압도적인 비용에 대해 그들을 보호하지 못한다는 것이다. 연방정부는 기업의 고용주들이 ”모델 고용주“로 노동자 혜택 차원에서 장기요양 보험을 노동자들에게 제공하기를 희망하고 있으며 연방정부는 마찬가지로 연방 공무원과 퇴직자들에게 장기요양 보험을 제공한다는 것이다. 1996년 케네디-카세바움 건강 보험 이동성 및 책임법에 따라  일정한 요건을 갖춘 보험 소비자를 대상으로 장기요양 보험 프리미엄과 세금 공제 혜택을 제공하여 개인 장기요양보험 구입을 증진하고자 했다.

부시 행정부의 장기요양 서비스 정책

클린턴 행정부처럼 조지 부시 행정부의 장기요양 서비스 정책의 중점은 장기요양 서비스와 이에 관련된 비용에 대한 개인의 책임을 강화하는 것이며, 주택구입을 장려하였던 ”소유주 사회(Ownership Society)“ 기조를 반영하여 미국인들은 자신의 장기요양 서비스의 니즈를 미리 준비하는 것을 각인시키고자 하였다. 노인과 장애 자원 센터는 지역사회에서 이용이 가능한 서비스와 지원 프로그램에 쉽게 접근할 수 있도록 원스톱 정보제공처를 175개 커뮤니티에 설립하였다. 메디케어와 메디케이드 서비스 센터에서는 소비자들이 요양원과 가정 요양 서비스 제공자에 대한 적절한 선택이 가능하도록 웹사이트를 개설하였다. 그리고 노인청에서는 노인 소비자에게 제공되는 서비스 프로그램의 실효성에 대한 정보를 제공하기 위한 증거 기반 예방 보조 프로그램을 실시하였다.

오바마 정부의 장기요양 서비스 정책

2010년 3월 버락 오바마 대통령은 환자보호와 지속가능한 요양법을 시행하였으며 여기에는 지역사회 거주 지원 서비스 법도 포함되어 있다. 이러한 자발적인 보험 프로그램은 급여 공제액에서 지원되고 있으며 장기요양 서비스 비용을 충당하기 위해 현금 혜택을 주고 있다. 이중에는 가정 의료 보호, 데이케어 센터, 교통지원, 요양원이나 생활지원 시설에서의 시설 보호 서비스 등이 있다. 자격은 적어도 프로그램에 5년 이상 기여를 하고 그리고 5년 중에 적어도 3년 이상 고용되어 기능적 또는 인지적 장애를 가진 경우로 제한이 되고 있다. 의회 예산처에서는 초창기 평균 프리미엄이 월 123달러이고 하루에 약 75달러 정도의 혜택이 제공될 것으로 보고 있다. 지역사회 거주 지원 서비스 법 시행으로 메디케이드 사용 특히 시설 보호의 이용이 줄어들어 수십억 달러의 장기요양 비용을 연방정부에서 절감할 것으로 보고 있다.

옴스테드 판결

지난 30년간 장기요양 서비스에 대해 가장 큰 영향을 미친 연방정부의 행위는 정부의 행정명령 이라 법령이 아닌 1999년 대법원의 옴스테드 판결이다. 이 판결에 따라 장기요양 서비스를 재정의 하면서 인권 이슈가 제기되었으며 장기요양 서비스를 준비하는데 있어서 긍정적, 부정적 측면이 모두 부각되었다. 이 이슈를 재정립하면서 판결로 인해 장기요양 서비스의 초점이 시설 보호에서 커뮤니티 보호로 전환이 이루어졌으며 이와 동시에 재정적 규범적 책임이 연방정부에서 주정부와 지방정부로 변경되었으며 그리고 장기요양 서비스 수혜자와 그 가족들의 책임도 증대되었다.

미국 연방 대법원은 옴스테드 판결에서 장애인들은 그들의 니즈를 가장 잘 통합시킬 수 있는 적절할 환경에서 생활할 권리를 가지고 있으며 공공단체는 장애인들이 주류 사회에서 최고의 수준에서 통합이 가능하도록 합리적인 생활환경을 조성해야 할 의무가 있다. 또한 주정부에서는 불필요한 시설보호를 종식시키는 종합적인 계획을 발전시켜야 한다. 이러한 의무는 법무부의 소송 위협에 의해 강조되었으며 주정부의 관심이 장기요양 서비스에 주목하도록 도왔으며 특히 요양원 이용과 이와 관련된 비용을 줄이는 것에 중점을 두게 되었다. 이와 동시에 주정부에서 재원을 절약하려는 법적인 엄호가 요양원이나 고비용 요양시설에 입소를 제한하고 잠재적으로 높은 위험을 가진 개인이 요양 선택 범위를 줄이는 데 있었다.

주정부와 지방정부의 정책

옴스테드 판결이후에 주정부들은 시설 요양 보호와 가정 및 커뮤니티 중심 요양 보호 사이에 좀 더 균형 잡힌 배분을 달성하기 위해 장기 요양 서비스 지출의 재균등화하는 노력을 기울이게 되었다. 이러한 노력은 부시 행정부의 뉴 프리덤 정책에 의해 지원을 받았으며 이를 통해 메디케이드 재정이 좀 더 유연하게 사용될 수 있도록 주정부에 자율성을 부여하였다. 그 결과 가정 및 커뮤니티 요양서비스 웨이버 프로그램 지출이 1999년에서 2004년 사이에 2배 정도 증가하였다.

연방정부에서는 주정부들의 재균등화 노력을 지원하기 위해 최선을 다했으며 2005년에는 연방 재정적자 축소법에 따라 주정부에서 보건복지국의 웨이버를 부여받지 않고도 메디케이드 재정으로 가정 및 커뮤니티 기반 장기 요양 서비스를 제공하는 권리를 확보하게 되었다. 그리고 주정부에서 가정 및 커뮤니티 요양서비스 자격 확보를 용이하게 하기 위해서 시설보호 서비스와 커뮤니티보호 서비스에 대한 차별화된 자격 요건을 정할 있는 권한을 갖도록 하였다.

연방 재정적자 축소법에 따라 1년 동안 175천만 달러를 환자 추적형 재정지원 시범 프로그램에 지원하여 메디케이드 자격을 가진 개인들이 시설보호에서 커뮤니티 보호 서비스로 전환을 통하여 주정부의 재원을 절약하고 환자들의 치료 성과를 증진하기 위해서 가정과 커뮤니티 기반 요양 서비스에 개선을 추구하였다. 2010년의 환자 보호 및 지속가능한 요양법에 따라 이러한 조건을 확대하여 연방 정부의 주정부 지원을 증가시키는 동시에 시설보호를 받을 수 있는 메디케이드 자격 장애인에 대해서 추가적인 가정 및 커뮤니티 기반 요양 서비스를 제안하도록 하였다.

재균형화는 메디케이드 자격이 시설 보호에 치중되어 있고 관리와 재정 단편화되어 있어 어려운 작업으로 인식되어 있다. 요양원과 커뮤니티 서비스는 전형적으로 주정부의 각기 다른 부서에서 관리를 하고 있으며 분리된 예산과 재정 재원을 가지고 있다. 게다가 지방정부는 일반적으로 커뮤니티 기반 요양 서비스에는 책임을 가지고 있으나 시설 보호에는 책임이 없고 따라서 장애인들이 요양원에서 커뮤니티 요양 서비스로 변경하는데 추가적인 인센티브가 없는 실정이다.

관리의료 정책

일부 주정부에서는 더 종합적이고 효율적인 장기 요양 서비스 재정 및 전달 시스템을 만들기 위해 장기요양 서비스 비용을 통제하는 시도를 계속해오고 있다.

예를 들면 오레곤 주, 워싱턴 주, 버몬트 주는 한 부서에서 장기요양 서비스 프로그램에 대해서 통합적인 관리와 재정 지원을 통해 전체 장기요양 서비스 비용에서 요양원 서비스 비중을 상당한 부분 줄여오고 있다. 아리조나 주, 미네소타 주, 메사추세츠 주 등에서는 관리 의료 전달 시스템을 시행하였으며 이를 통해 요양원 및 커뮤니티 기반 요양 서비스 그리고 많은 급성 요양 서비스가 급격히 감소하게 되었다.

소비자 지향 정책

장기요양 서비스 지출에 대한 정부의 위험을 줄이기 위한 지속적인 전략은 소비자들의 책임과 그들이 받는 지원의 형식과 크기에 대한 통제를 강화시키는 것이다. 소비자 지향 모델은 단순히 소비자들이 요양보호사를 채용하는 과정에 참여하는 것을 허용하는 것부터 일정한 금액을 커뮤니티에서 남을 수 있는 가장 바람직한 요양프로그램에 사용하는 권한을 부여하는 것까지 포함하는 다양성을 가지고 있다.

예를 들면 메디케이드에서 가능한 현금 & 카운셀링 시범 모델은 소비자들에게 월별 한도를 제공하고 이한도 내에서 실제적으로 요양관련 비용을 사용할 수 있으며 여기에는 가정용 기기, 가정 수선 그리고 요양과 직접 관련이 없는 다양한 집안 일에 근로자를 고용하는 비용 등에 사용이 가능하다. 더불어 이러한 근로자에게 얼마나 지불하는 지에 대해서고 결정이 가능하다. 합의된 계획하에서 소비자들은 요양서비스 제공자를 고용하고 감독하는 책임과 통제를 할 수 있으며 여기에는 가족 구성원을 고용하거나 일부에서는 배우자도 고용이 가능하다.

이러한 프로그램에 대해 품질 관리가 부족하다는 견해가 대두되고 있으며 특히 인지적 장애가 있거나 다른 컨디션이 문제가 있는 노인들은  자신의 요양 서비스를 관리하는 능력을 제대로 발휘하지 못하게 된다.

일부 전문가들은 다음과 같이 언급하고 있다.”대부분의 주정부에서는 비교적 클라이언트들이 소비자 지향으로 과업을 관리하는데 거의 도움을 주지 못하고 있으며 그들이 자기의 방법을 찾도록 방관하고 있다.“

그러나 현금과 카운셀링 프로그램과 다른 소비자 지향 모델에 대한 평가는 소비자들이 안전에 관한 우려, 충족되지 못하는 니즈는 거의 보고되지 않고 있으며, 전통적인 기관요양 서비스 보다는 향상된 만족도 수준을 보여주고 있다. 왜냐하면 부분적으로 적어도 독립적인 서비스 제공자들은 개별적인 맞춤형 요양서비스를 제공할 수 있으며 또한 기관의 가이드 라인과 일하는 시간 및 검증된 서비스를 제한하는 전문가의 기준에 구애받지 않을 수 있다. 일부 평가에서는 비록 요양 서비스 종사자들이 의료 혜택, 휴가 그리고 다른 혜택을 덜 받고 있지만, 소비자 주도의 요양서비스는 기존의 전통적 기관 주도의 요양서비스보다는 비싸다는 의견이 있다. 이러한 모델하에서는 요양서비스 제공자들이 위험과 책임이 증가할 우려가 있는 점에는 크게 관심을 기울이지 못하고 있다.

장기요양서비스 재정

미국에서 현재의 장기 요양 서비스 시스템은 무임금 또는 저임금의 여성 또는 이민자로 주로 구성된 노동력에 가장 크게 의존하고 있다. 2/3 이상의 노인들은 현재 장기 요양 서비스 비용에 대한 보호 방법이 없으며 이러한 상황은 완전히 개인, 가족 그리고 사회에 영향이 미치게 된다. 정부의 대응도 최근에 확장되고 있으나, 현재의 정부의 노력에 추가로 필요한 부문은 4가지 영역이 있는데 이는 공공의 장기요양 서비스 커버리지, 재난적인 비용에 대한 특별 공공 커버리지, 개인의 장기요양 서비스 계정 그리고 개인 장기요양 보험이다.

종합적인 공공 장기 요양 커버리지

커뮤니티 생활 부조 서비스 및 지원법은 비록 실질적인 관심사는 현재 제안된 프로그램의 지속가능성에 대한 의문이 있기는 하지만 장기요양 서비스 재정에 대해 상대적으로 효과적인 접근을 보여주고 있다. 위에서 언급된 바와 같이 이 프로그램은 자발적인 원천 징수 세금과 제공된 현금 혜택으로 보험 펀드를 만들어서 노동자들의 향후 장기요양 서비스 비용을 충당하고자 한다. 이를 통해 연방정부는 장기요양 서비스와 관련된 위험요소를 줄여서 중산층을 지원하여 잠재적으로는 메디케이드의 재정부담을 줄이고자 한다.

이 프로그램의 자발적인 성향으로 인해 장기적인 지속성에 문제를 야기할 역선택에 대한 우려가 심각하게 대두되고 있다. 프로그램 참여자들은 고용주와 근로자에게 똑같이 자발적이며 고용주들은 참여에 대한 관리비용을 상쇄할 보조금을 받지 않는다. 게다가 커뮤니티 생활 부조 서비스 및 지원법은 관리비용을 프리미엄의 3% 이내로 정하여 과거에 장기요양 보험에 가입을 꺼리는 고용주와 소비자에게 부담을 덜어주었다. 그 결과 조만간에 장기요양 서비스가 필요성을 합리적으로 기대하거나 은퇴가 임박한 노동자, 그리고 이미 장애가 있는 노동자의 경우에 등록이 증가하는 경향이 있다. 따라서 프로그램에 등록하는 사람들이 평균보다 요양비용이 높으므로 보험 프리미엄이 실질적으로 상승할 가능성이 높아서 장기 요양 서비스에 대한 임박한 수요의 가능성이 낮은 경우에는 프로그램이 덜 매력적이게 된다. 장기적으로는 역선택이 보다 더 강화되고 프로그램의 실질적인 건전성이 위협을 받게 된다.

두 번째 우려는 초기에 제시된 현금 혜택은 다소 낮다는 것인데 민간 장기요양 보험의 경우 하루에 125달러 정도 보상이 이루어지는데 공공 프로그램의 경우에는 하루에 50~75달러에 불과한 실정이다. 비록 충분한 소득은 가진 개인의 경우에는 더 광범위한 보험 커버리지를 위해  추가적인 민간 보험을 구매할 수 있다. 장기요양 서비스는 계속적으로 가족으로부터 실질적인 재정지원과 다양한 협조가 필요로 하며 제한적인 수입과 자산을 가진 개인의 경우 불충분한 요양서비스를 받을 우려가 있으며 또한 약 75%의 장애인의 경우에는 프로그램에 참여가 어려울 것으로 보여진다.

보다 이상적이고 종합적인 접근방법은 소득세 납부와 연동된 조합을 통한 기본적인 장기요양 서비스 패키지를 제공하는 연방정부의 의무적인 장기요양 보험서비스가 될 것이다. 이러한 제도는 장기요양 서비스를 포함하는 메디케어를 확장하여 이룰 수 있으며 또는 프로그램 참여를 의무화하거나 대부분의 개인들이 참여할 수 있도록 매력적인 충분한 인센티브를 부여할 때 가능하다. 예를들면 메디케어 파트 B는 선택사항이지만 자격을 갖춘 미국인의 약 90%이상이 참여하고 있다. 제시된 장기요양 서비스 프로그램을 전 미국인을 대상으로 의무화할 경우에는 월별 프리미엄이 120달러에서 40달러까지 줄일 수 있다. 그리고 일부 견해에 따르면 약 25년간 2600억 달러의 매디케이드 지출을 줄일 수 있다고 한다.

재난적 비용에 대한 공적 보험 커버리지

사회적 보험의 더 평범한 형태는 메디케이드 자격을 자유화해서 재난적인 장기 요양 서비스 비용에 대해 보호를 해주는 것이다. 그러나 민간 장기요양 보험을 구입한 개인에 대해서만 보호가 가능한 실정이다. 예를들면 장기요양 서비스 파트너쉽 정책은 현재 약 30개 주에서만 메디케이드 보장 자격을 갖기 위해 완전히 재산이 고갈되기 전에 일부 남은 재산을 보호할 수 있도록 공인된 장기요양 보험 정책을 구입할 수 있다.

개인 장기 요양 서비스 계좌

의료 비용을 위한 세금 기반 저축 계좌는 노동자들이 장기요양 서비스 또는 장기요양 보험을 구입하는데 사용하도록 사용범위를 확장하거나 자유화할 수 있다. 재정은 세금 이연 그리고 다른 유실된 세금을 이용하여 증액될 수 있으며 연방 연금 제도처럼 의무적인 저축 계좌를 청년 시절부터 만들게 되면 장기요양 서비스 비용의 위험을 분산시킬 수 있게 된다. 그러나 세금 혜택이 보다 평등하게 구조화되어야 하지만 세금 우대조치가 주로 고소득자에게 더 이득이 되는데 이는 높은 한계세율과 고소득자의 민간 장기요양 보험 가입 가능성이 더 높은 데 있다.

따라서 개인 세금 기반 저축 계좌 프로그램은 종합적인 장기요양 재정 시스템의 일부분에 불과하며 저소득층을 위한 공공 보조제도가 추가적으로 필요한 실정이다. 다른 접근방법은 주택을 소유하고 있는 80% 이상의 노인을 대상으로 세제 혜택을 부여하여 역모기지를 사용하여 비싼 시설보호 보다는 자신의 주택에서 살 수 있도록 집을 개조하거나 가정 요양서비스를 이용하도록 하는 것이다. 적절한 소비자 보호는 취약한 노인들에 재정적인 착취를 못하도록 하는데 필요한 조치이다.

민간 장기 요양 보험

의무화된 연방정부의 장기요양 보험 프로그램이 시행되지 않는다면 민간 장기요양 보험이 지역사회 거주 지원 서비스 프로그램 대상자가 아닌 경우이거나 대상자이면서도 추가적인 보장이 필요한 경우에는 유용한 대안이 될 수 있다. 장기 요양 보험의 복잡성과 장기요양 보험 회사의 미래 지속가능성에 대한 가장 주요한 관심사항은 위에서 언급된 바와 같이 장기요양 보험에 대한 정부의 규제 강화가 소비자 신뢰와 판매 증대로 이어질 것인가에 있다. 예를 들면 연방 정부에서 의무적인 기본 소비자 보호 기준을 만들거나 일종의 승인을 부여하는 것을 의미한다.

그룹별 장기요양 보험 시장이 확장되고 보다 보험 구입과 프리미엄 지불 자동화가 이루어지면 특히 젊고 건강한 청년층의 참여가 증가가게 된다. 이러한 성장은 고용주에 대한 세제 혜택과 원천 징수액으로 그룹 장기요양 보험 플랜을 가입하도록 하면서 이루어지고 있다. 또한 강화된 세액 공제와 세금 공제를 통해 가입이 괄목하게 증대될 것이다. 일부 전문가들의 추정에 의하면 2030년에는 기존에 주어진 충분한 세제 혜택은 민간 장기 요양 보험의 확대로 인해 약 30% 정도의 요양원 비용을 충당할 것으로 기대하고 있다. 그러나 세제 혜택은 재정적 취약성에 있어 차이를 강화할 수 있으며, 만약 환불 가능한 세액 공제가 아니면 이미 민간의료보험을 구입할 수 있는 개인에게는 아주 커다란 혜택이 될 것이다.

장기요양 서비스의 질 보장

역사적으로 민간시장은 장기요양 서비스의 적절한 공급과 질을 보장하는데 실패해 왔으며 특히 장애 노인들의 높은 수준의 충족하기 어려운 수요를 감당하지 못하고 있다. 실질적으로 장기요양 서비스 시장은 소비자가 바람직하지 않거나 불충분한 생산물을 거부할 수 있는 구매력을 가지고 있지 못하고 있으며 또한 더 품질이 좋거나 저렴한 생산물을 이용하기 어려워 시장의 실패의 고전적인 사례로 인식되고 있다. 한층 강화된 정부의 장기 요양 서비스 질 보장을 위한 역할은 취약한 노인들이 적절한 요양 서비스를 받고, 기본적 니즈를 충족하고, 무시 또는 학대당하지 않도록 하는데 매우 필요하다. 가정 및 커뮤니티 기반 요양서비스, 생활지원시설과 요양원에 대한 운영기준은 소비자 보호를 통한 균형 잡힌 자율성확보에 매우 유익하다. 게다가 적절한 모니터링과 주기적인 요양서비스에 대한 질 점검이 동반되어야 하며 특히 신체적, 정신적, 또는 인식의 제한이 있는 장애 노인 소비자는 독립적으로 복잡한 요양 서비스를 감독하는 것은 비현실적이다. 장기요양 서비스의 질을 개선하기 위한 신뢰할 만한 접근 방법은 서비스 공급자에게 높은 수준의 서비스를 제공하는데 대한 재정적인 인센티브를 부여하는 서비스 질에 연동하는 보상시스템을 사용하는 것이다. 미국 메디케이드와 메디케어 센터에서는 아리조나 주, 미시시피 주, 뉴욕 주, 위스콘신 주에서 시범 프로젝트를 출범하였는데 서비스 질 평가 결과 높은 평가 점수를 받거나 또는 괄목할 만한 개선을 이룬 경우에 보상를 제공하고 있다.

연방정부에서는 취약한 노인들을 학대, 무시 그리고 이용에 대한 보호를 위해 매우 중요한 역할을 하고 있다. 2010년에 노인 정의법 시행으로 인해 연방정부 재원으로 지역 노인 보호와 장기요양 옴브즈만 프로그램과 노인 정의 협력 위원회를 지원하게 되었다. 노인 정의 협력 위원회는 노인 학대를 밝히고 개선하는 노력을 지방, 주정부, 연방정부 및 민간단체 차원에서 협력하는데 그 의미가 있다. 그러나 노인 보호 서비스는 어린이 보호 서비스 수준의 감독과 지원에는 여전히 미치지 못하고 있으며, 특히 노인 학대 보고를 감독, 가이드 라인 설정 또는 요양 서비스 전달 기준을 설정하는 기관이 없는 실정이다.

게다가 장애 노인의 니즈를 좀 더 잘 서비스하기 위해서는 장기 요양 서비스 종사자도 보호와 지원이 필요하다. 장기 요양 서비스와 전체 시스템의 질은 기본적으로 저임금, 낮은 교육수준의 소수 집단 여성으로 구성된 노동력에 전적으로 의존하고 있다. 장기 요양 서비스 재정접근 방식은 임금 가격 전가식 방식을 통해 개인 요양 보호사의 일하는 환경을 개선하여 서비스 수요에 상응하는 임금과 혜택이 제공되어야 한다. 더불어 다른 전문 서비스 직업처럼 적절한 직업 보호조치와 전문성과 경험에 상응하는 적정한 보수를 받도록 해야 한다. 요양 서비스 노동자에게는 적정한 훈련, 슈퍼비젼 그리고 지원이 필요하며 요양서비스의 질을 보장하기 위해서 그들의 경력이 증진되도록 지원해야 한다. 이러한 보호 조치, 책임 그리고 지원 등은 임금이 지급되거나 아니건 관계없이 요양 서비스를 제공하고 있는 가족들에게도 확장되어야 한다. 최소한 요양 보호 서비스 제공자의 훈련 및 지원 니즈, 웰빙과 소비자들의 요양 수요에 대한 평가는 이루어져야 한다.

장기 요양 서비스 수요 관리

대부분의 공공 정책이 장기 요양 서비스의 질을 증진시키거나 비용을 줄이는데 중점을 두고 있다. 3가지의 전략이 있는데 장기요양 서비스에 대한 수요를 실질적으로 줄여서 노인들과 그들의 가족들의 삶의 질을 증진시키고자 한다. 건강증진, 기술적 혁신 그리고 커뮤니티 개입이 있다.

건강 증진

연구 결과에 따르면 건강한 생활태도는 만성 질환을 줄여주고 예방적인 의료서비스는 노후에 장애요인을 낮추게 된다. 금연, 건강 체중, 정기적인 신체적 활동, 적절한 음주를 하는 노인들은 신체적 장애를 피할 가능성이 상당히 높다. 2003년에서 2007년 사이에 질병 관리와 예방 센터의 건강한 노년 프로그램에서 증거 기반 건강 증진과 예방 프로그램을 실행한 주를 선정하여 상을 수여하였다. 예를 들면 2007년에 미시간 주, 미네소타 주, 뉴멕시코 주는 건강한 노년을 지원하기 위한 의료 부의 준비도가 증진되었다고 양여금을 지원받았다. 정기적인 운동과 다른 긍정적인 건강 행위 증진을 위한 종합적인 정부중심 정책은 아주 놀라울 정도로 미래 장애률을 낮출 수 있다. 예를 들면 미네소타 주의 앨버트리아에서는 증진된 건강과 웰니스 실천을 조성하는 노력을 기울여서 참여자의 3.2년의 기대수명을 늘리는 결과를 도출했으며 평균 3파운드의 체중을 줄이고 무단 결근이 21% 감소하고 시청 직원의 의료비용이 49%가 절감되었다.

기술적 혁신

기술적 혁신도 노인들의 인적 요양 서비스에 대한 수요를 줄이는데 실질적 효과를 거두고 있다. 보행기와 안전손잡이 같이 보행을 지원하는 기술, 램프와 보행위해 요소제거처럼 환경적인 개입 등은 기능적인 제한을 줄이는데 도움을 주고 있으며 이는 낙상을 줄이고 의료와 장기요양 서비스 비용을 낮춰준다. 낙상 센서와 활동 측정 센서같은 모니터링 장비는 문제 상황과 패턴을 확인시켜주며 적절한 헬퍼를 알려준다. 원격의료 혁신은 고립된 노인들에게 의료혜택을 증진시켜주고 인터넷 네트워킹 사이트는 적절한 요양 서비스 관련 정보 접근을 개선시켜주고 긴박한 위기를 알려줄 수 있으며 사회적 고립을 줄여준다. 연방정부는 세제혜택 등을 통해 이러한 종류의 기술혁신을 증진할 수 있으며 이를 통해서 정보 확산, 소비자 개인 프라이버시 보호 그리고 정보 접근에 대한 불평등 극복을 할 수 있다.

커뮤니티 개입

커뮤니티의 물리적 또는 사회적 인프라를 변경시키는 환경적인 혁신은 노인들의 기능적 독립성을 개선시키고 값비싼 장기요양 서비스에 대한 수요도 연기시키거나 없앨 수 있다. 평생 거주를 위한 주택 디자인에서부터 적절한 교통수단과 이동 수단, 종합적인 의료 및 지원 서비스 그리고 커뮤니티 참여에 대한 기회부여는 개인들의 독립성과 커뮤니티 연계를 증진시키게 된다.

협조적인 서비스 프로그램은 노인들이 함께 모여서 현재 거주지에서 계속 살 수 있도록 지원하게 된다. 일부는 전국적인 재단, 일부는 지방정부, 일부는 커뮤니티 기구, 일부는 소비자들이 새로운 노력을 시작하고 있다.

2006년 미국 노인 복지법에 따라 제공된 시범 프로젝트의 일환으로 이러한 커뮤니티 계획은 지방정부 또는 비영리 민간단체에 의해 재정지원을 받고 있으며 일부는 연방정부의 재원을 받고 있다.

제5장 우리나라의 사례관리 현황과 실태

사회복지관의 역할

우리나라에서는 대표적인 사회복지기관으로는 각 지역에 소재하고 있는 사회복지관을 들 수 있다. 사회복지관은 주로 저소득층이 밀집해 있는 임대아파트, 구시가지 등에 위치하여 어려운 주민의 복리증진과 삶의 질 향상을 위해 다양한 복지 서비스를 제공하고 있다.

2014년 말 현재 전국에 442개소 설치되어 운영 중에 있으며 사회복지관 운영지침에 따르면 사회복지관이란 지역사회를 기반으로 일정한 시설과 전문인력을 갖추고 지역주민의 참여와 협력을 통하여 지역 사회문제를 예방하고 해결하기 위하여 종합적인 복지서비스를 제공하는 시설을 의미한다.

사회복지사업법에 의하면 사회복지관은 모든 지역주민을 대상으로 복지서비스를 실시하되 다음 각 호의 지역주민에게 우선 제공할 것을 규정하고 있다.

·국민기초생활보장법에 따른 수급자 및 차상위 계층

·장애인, 노인, 한부모 가정 및 다문화 가정

·직업 및 취업알선이 필요한 자

·보호와 교육이 필요한 유아·아동 및 청소년 등

사회복지관에서 이루어지는 사회복지사업은 아래와 같은 기본원칙에 따라 운영되고 있다.

·지역성의 원칙: 사회복지관은 지역사회의 특성과 지역주민의 문제나 욕구를 신속하게 파악하여 사업계획 수립시 반영하여 지역사회 문제를 해결하고, 이에 따른 서비스를 제공하여야 하며, 지역주민의 적극적 참여를 유도하여 주민의 능동적 역할과 책임의식을 조장하여야 한다.

·전문성의 원칙: 사회복지관은 다양한 지역사회문제에 대처하기 위해 일반적 프로그램과 특정한 문제를 해결할 수 있는 전문적 프로그램이 병행될 수 있도록 지식과 기술을 보유한 전문 인력이 사업을 수행할 수 있도록 하고, 이를 인력에 대한 재교육 등을 통해 전문성을 증진토록 하여야 한다.

·책임성의 원칙: 사회복지관은 서비스 이용자의 욕구를 충족하고 지역사회문제를 해결함에 있어서 효과성을 극대화하기 위하여 최선의 노력을 기울여야 한다.

·자율성의 원칙: 사회복지관은 다양한 복지서비스를 효율적으로 제공하기 위하여 사회복지관의 능력과 전문성이 최대한 발휘될 수 있도록 자율적으로 운영하여야 한다.

·통합성의 원칙: 사회복지관은 사업을 수행함에 있어 지역내 공공 및 민간복지관에 연계성과 통합성을 강화시켜 지역사회복지 체계를 효율적이고 효과적으로 운영되도록 하여야 한다.

·자원 활용의 원칙: 사회복지관은 주민욕구의 다양성에 따라 다양한 기능 인력과 지원을 필요로 하므로 지역사회 내의 복지자원을 최대한 동원·활용하여야 한다.

·중립성의 원칙: 사회복지관은 정치활동, 영리활동, 특정 종교활동 등에 이용되지 않게 중립성이 유지되어야 한다.

·투명성의 원칙: 사회복지관은 자원을 효율적으로 이용하고 운영과정의 투명성을 유지하여야 한다.

사회복지관 운영지침상의 사회복지관의 정의, 사회복지사업법 상의 사회복지관 사회복지서비스의 대상, 사회복지관 운영의 기본원칙을 살펴보면 사례관리가 이미 보편적으로 이루어지고 있으며 최근 복지분야에서 사례관리 실천의 필요성이 강화되면서 사회복지관도 조직개편을 하여 사례관리 기능을 주요 3대 기능 중에 하나로 포함시키고 있다. 다른 두가지 기능은 서비스 제공 기능과 지역조직화 기능이다.

서비스 제공기능에는 가족기능 강화, 지역사회보호, 교육문화, 자활지원 등이 포함되어 있으며 지역조직화 기능에는 복지 네트워크 구축, 주민조직화, 자원개발 및 관리가 포함되어 있다.

전통적으로 사례관리의 대상은 사회복지사업법상 사회복지관에서 우선적으로 사회복지서비스를 제공해야 하는 노인, 장애인, 아동, 청소년 등으로 이들은 지역사회의 취약계층으로서 사회복지관은 주도적으로 이들의 복합적인 욕구를 해소하고 삶의 질을 개선하는데 주력하고 있다.

대부분의 사회복지관에서 사례관리팀을 구성하여 다양한 사례관리 업무를 수행하고 있으며 주로 사례발굴, 사례개입, 서비스 연계를 실시하고 있다.

사례발굴은 지역 내 보호가 필요한 대상자 및 위기 개입대상자를 발굴하여 개입 계획을 수립하는 것이고,

사례개입은 지역 내 보호가 필요한 대상자 및 위기 개입대상자의 문제와 욕구에 대한 맞춤형 서비스가 제공될 수 있도록 개입을 하는 것이고,

서비스연계는 사례개입에 필요한 지역 내 민간 및 공공의 가용자원과 서비스에 대한 정보제공 및 연계, 의뢰를 의미한다.

사회복지관 운영에 있어서 사례관리 기능이 강화되는 현상은 최근 주목받고 있는 사회복지서비스 전달체계 개편 작업과 복합적인 복지서비스 욕구를 가진 계층의 급속한 증가 등에 기인하고 있다.

공공 사례관리 도입

우리나라의 경우 사례관리는 주로 민간에서 주도하여 시작하였으나, 최근에는 공공분야에서도 관심을 갖기 시작했다. 공공분야에서 사례관리를 공식적으로 법제된 것은 사회보장급여의 이용 및 제공 수급권자 발굴에 관한 법률에 의해서이다. 동법 제14조 제1항에 따르면 ”보장기관과 관계기관·법인·단체·시설은 지역사회 내 사회보장이 필요한 지원대상자를 발굴하고, 가정과 지역공동체의 자발적인 협조가 이루어질 수 있도록 노력하여야 한다.“라고 규정하고 있다.

제2항에서는 자치단체장은 지원대상자의 발굴 및 지역사회보호체계의 구축을 위하여 필요한 경우 지역사회보장협의체에 관계기관·법인·단체·시설의 장 및 그 밖에 사각지대 발굴과 관련한 기관·법인·단체·시설의 장을 포함시켜 운영할 수 있다고 하여 민관협력의 필요성을 강조하고 있다.

지난 30여 년간 공공부조와 사회서비스를 위한 예산은 1990년 5,060억에서 2014년 60조 3,551억원으로 약 120배 증가하였으며 복지공무원의 수도 1990년 228명에서 2014년 14,344명으로 약 60배 증가하였다.

이러한 양적인 성장에도 불구하고 실질적으로 취약계층이 필요로 하는 사회복지서비스의 전달은 기대만큼 충족시키지 못하고 있는 현실적인 어려움은 공공분야에도 개별적인 클라이언트에 대한 체계적인 사례관리 기법의 도입이 절실한 상태이다.

이에 따라 지역사회의 사회복지 전달체계 개편에 대한 노력의 일환으로 1987년 사회복지전문요원을 읍면동사무소에 배치하고, 1995년 보건복지사무소 시범설치, 2004년 사회복지사무소 시범사업, 2006년 시군구 주민생활지원국 행정체계 개편과 2012년 희망복지지원단 설치를 추진하여 지역단위의 민관협력 복지서비스 증진에 노력해 오고 있다.

희망복지 지원단은 읍면동 주민센터, 지역사회복지협의체 그리고 민간의 복지서비스 제공기관 등과 협력하여 도움이 필요한 가구 및 가족을 발굴하여 이들에 대한 효율적이고 효과적인 서비스를 제공하고자 한다.

그동안 운영과정에서 드러난 문제점을 해소하기 위기 그동안 지역사회의 위기가구에 대한 사례관리 권한을 읍면동 주민센터에서 좀 더 체계적이고 종합적인 관리가 가능한 시군구 단위로 지위를 격상하여 지역단위 사례관리 업무를 좀 더 체계화하는데 있다. 이에 따라 사례관리 업무를 강화하기 위해 복합적인 욕구로 인해 보다 집중적이고 종합적인 개입이 필요한 위기가구에 대해서는 사례관리를 시군구에서 직접 수행하고 이를 관리할 새로운 전담인력으로 민간사회복지사를 계약직 공무원으로 채용하여 서비스 연계팀에 배치하였다.

기존의 읍면동의 사회복지전담공무원은 위기가구에 대한 지원을 제외한 접수 및 상담, 찾아가는 복지서비스에 기능을 수행하고 있다. 시군구 위기가구 사례관리를 전담하는 서비스연계팀은 자원관리, 복지서비스 내역 관리 및 조정, 사례관리 업무 총괄, 전문사례관리대상자 선정, 지원상황 모니터링 및 서비스 관리, 민관협력을 통한 전문사례관리 등을 수행한다.

노인 돌봄 기본서비스

노인복지법 제27조의2에 의하면 국가 또는 지방자치단체는 홀로 사는 노인에 대하여 방문요양과 돌봄 등의 서비스와 안전확인 등의 보호조치를 취하여야 한다고 규정하고 있으며 또한 이러한 사업을 노인 관련 기관·단체에 위탁할 수 있으며, 예산의 범위에서 그 사업 및 운영에 필요한 비용을 지원할 수 있다고 독거노인에 대한 지원을 명시하고 있다.

이러한 사업은 기본적으로 독거노인에 대한 생활실태 및 복지욕구를 파악, 정기적인 안정을 확인함과 동시에 보건·복지서비스와 연계 및 조정을 실시하여 독거노인에 대한 종합적인 사회안전망을 구축하는데 그 의미가 있다.

사업내용으로는 실제 혼자살고 있는 만65세 이상 노인으로서 첫째 일상적 위험에 매우 취약하여 정기적인 안전 확인이 필요한 경우, 둘째 소득·건강·주거·사회적 접촉 등의 수준이 열악하여 노인 관련 보건복지서비스 지원이 필요한 경우, 셋째, 안전 확인이 필요한 경우는 아니지만 정기적인 생활상황 점검 등 사회적 접촉 기회 제공이 필요한 경우에 노인돌봄기본서비스의 수혜 대상자가 된다. 이러한 대상자에 대해서는 실제 독거유무 등 현황을 파악하고 이에 따른 생활실태를 확인하여 필요한 서비스 제공 등 독거 노인보호를 위한 계획을 수립하게 된다. 수립한 계획에 따라 말벗 서비스, 건강상태 및 생활실태를 확인하고, 사회관계망 확대 및 정보제공을 위한 프로그램을 제공하여 생활교육을 실시한다. 또한 종합사정 계획 및 대상자에 대한 수시 서비스 사정을 통한 복지자원 발굴 및 연계를 실시 한다. 무연고 독거노인의 사망시 수행기관의 인력이 상주가 되어 최소한 의 장례의례를 제공하게 된다.

제6장 정책적 시사점

우리나라의 경우 사례관리의 역사가 그리 오래되지 않고 또한 공공분야에서 사례관리를 도입한 시기가 일천한 관계로 인해 미국을 비롯한 복지선진국에 비해 사례관리에 대한 노하우나 전문성 다소 떨어진 문제가 있으나 앞에서도 언급한 바와 같이 사회복지서비스 전달체계 개편과 취약계층에 대한 효과적이고 효율적인 복지서비스 제공차원에서도 그 중요성은 앞으로도 강화될 전망이다.

좀 더 효율적인 사례관리 체계 개편을 위해 몇 가지 정책적 대안을 제시하고자 한다.

첫째 민간 복지기관과 지방자치단체 그리고 국가간에 사례관리를 위한 역할분담의 명확하게 이루어져야 한다. 우선 미국처럼 사회복지서비스는 주로 민간단체에서 제공하고 정부는 가이드라인과 관련 규정을 정비하는 것이 바람직할 것으로 보인다. 클라이언트의 복지서비스에 대한 다양하고 개인적인 니즈를 충족시키기 위해서는 다양하고 전문적인 민간기관이나 단체에서 복지서비스를 제공하는 것이 타당할 것으로 여겨진다. 또한 공공기관 내부에서도 역할분담이 좀 더 명확해질 필요가 있다. 특히 최근에 도입된 자치단체의 희망복지지원단의 통합사례관리에 대한 권한이 다소 모호하다. 이에 따라 취약계층에 사례관리를 수행하는 주체에 대한 역할도 시군구의 역할, 읍면동의 역할 그리고 지역복지기관의 역할분담이 애매하여 복지서비스의 중복 수혜현상이 빈번하게 발생하고 있다. 적어도 사례관리를 기관별로 나누어 하더라도 클라이언트가 개별적으로 받고 있는 서비스는 명확히 파악하여 같은 처지의 취약계층에 대한 차별적인 복지서비스가 제공되는 문제는 반드시 해결하여야 할 것이다.

둘째, 지역 내 민관협력을 통한 사례관리를 활성화하기 위해서는 지역특성을 고려한 다양한 양식이 필요하다. 위에서 언급한 바와 같이 미국의 지역노인기관의 역할은 주별로 상이하고 지역별로도 다양한 특성을 가지고 있다. 일부는 복지서비스 제공도 직접하고도 하고 일부에서는 관리 및 조정 역할에만 그치고 있다. 우리나라의 경우에도 도시지역과 농촌지역간의 특성이 명확하게 구분되고 있으므로 지역적 특성을 고려하여 자기주도적인 복지서비스 전달체계 마련이 필요한 것으로 보인다. 중앙정부 및 광역시도에서도 최소한의 운영기준과 관련규정을 마련하는 것이 바람직할 것이다.

셋째, 사례관리의 수준을 높이는 데 가장 시급한 현안은 사례관리 전문가 양성을 위한 교육과 제도가 선행되어야 한다. 특히 양질의 사례관리자와 이를 통한 서비스 질적 향상을 도모하기 위해서는 주기적이고 체계적인 사례관리 교육이 필요하다. 미국에서도 대부분의 사회복지전문대학원에서는 사례관리 과정을 주요한 커리큘럼으로 운영하고 있으며 이러한 과정을 이수한 사회복지사에게는 좀더 전문적인 지위를 보장하고 추가적인 보수도 책정하고 있다. 우리나라도 많은 개선이 이루어지고 있지만 앞으로도 사례관리 분야에서 전문적인 교육과 훈련을 통하여 전문가를 양성할 수 있은 시스템을 구축하여야 할 것이다.

넷째, 사례관리 평가가 정상화되어야 할 것이다. 아직 사례관리가 도입된 역사가 오래되지 않아 적절하고 객관적인 평가방법을 제시하지 못하고 있지만 사례관리의 효과성과 효율성을 양적평가와 질적평가를 통해 객관적으로 제시할 수 있을 때 사례관리의 정당성 및 확산이 가능할 것이다.

마지막으로 우리나라에 적합한 사례관리 모델을 마련하는 것이 절실하다. 사례관리를 먼저 도입했던 미국이나 유럽의 사례를 본보기로 삼아 우리나라에 적합하고 기존의 문제점을 개선하는 우리 현실에 맞은 효과적인 모델 정립이 필요하다.