선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준

[시행 2017.5.1] [보건복지부고시 제2017-76호, 2017.4.28, 일부개정]

선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준

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보건복지부(보험급여과), 044-202-2746

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제41조의4에 따른 선별급여 항목 및 본인부담률과 법 제42조의2에 따른 선별급여 실시에 대한 관리,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "요양급여기준"이라 한다) 제14조의2부터 제14조의5 까지에 따른 선별급여 지정·실시·관리 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) 법 제41조의4에 따른 선별급여 항목의 적용기준, 방법, 절차 등에 관하여 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 등 관련 고시에 따른다.

제3조(선별급여 항목 및 본인부담률의 결정) ① 선별급여 항목 및 본인부담률은 다음 각 호의 평가항목 및 방법에 따라 결정하며, 평가 기준은 별표 1과 같다.

1. 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재되어 있는 항목과 비교하여 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성을 평가한다.

2. 제1호의 평가결과, 2개 이상의 평가 항목에서 요양급여 적용이 적절하지 못한 경우 사회적 요구도를 평가하여 요양급여 적용 및 본인부담률을 평가한다.

② 선별급여로 지정된 항목 및 본인부담률은 별표 2와 같다. 다만, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우는 해당 항목의 세부인정사항에 따른다.

제4조(선별급여 평가 절차) ① 선별급여는 요양급여기준 제14조의2에 따른 급여평가위원회의 평가와 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정한다.

1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 "전문평가위원회"라 한다)

2. 약제(암환자에게 처방·투여되는 약제를 제외한다) : 「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회

3. 암환자에게 처방·투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회

② 제1항에도 불구하고 선별급여 항목 및 본인부담률의 결정에 관한 사항은 급여평가위원회 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다.

③ 제1항 각 호의 위원회는 요양급여 여부 검토 항목 중 필요하다고 판단되는 경우 급여평가위원회에 선별급여 평가를 요청할 수 있다.

④ 제1항에 따른 선별급여 항목을 정함에 있어 상대가치점수, 상한금액 등에 대한 결정 및 조정이 필요한 경우 「행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」 등 관련 고시에 따른다.

제5조(선별급여 실시기관의 승인 및 관리) ① 보건복지부장관은 법 제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하고자 하는 요양기관에서 요양급여기준 제14조의3제4항에 따른 자료를 제출한 경우 급여평가위원회의 심의를 거쳐 일정한 기간을 정하여 해당 선별급여 항목의 실시기관(이하 "선별급여 실시기관"이라 한다)으로 결정, 승인한다.

② 선별급여 실시기관은 별표 3의 실시조건에 규정된 실시방법 및 기록·관리, 임상자료 제출 등 준수사항을 이행하여야 하고, 선별급여 실시조건의 충족여부에 변경사항이 있는 경우 지체없이 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 통보하여야 한다.

③ 선별급여 실시기관은 요양급여기준 제14조의4제3항 및 제14조의5제1항에 따라 자료를 요구받은 경우 심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 제1항에 따른 승인기간이 종료되기 전에 선별급여 실시기관이 법 제42조의2제3항에 따른 실시 제한사유에 해당하는지를 점검하여야 한다.

⑤ 요양급여기준 제14조의5제3항에 따른 선별급여의 실시 제한기간이 끝난 이후에도 선별급여 실시기관이 실시조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 급여평가위원회의 심의를 거쳐 선별급여실시기관 승인을 취소할 수 있다.

제6조(급여평가위원회의 구성) ① 요양급여기준 제14조의2제3항제7호에 따른 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람은 다음 각 호와 같다.

1. 전문평가위원회 위원

2. 요양급여기준 제11조의2제14항에 따른 약제급여평가위원회 위원

3. 위원회 안건과 관련된 전문학회 및 단체에서 추천한 해당 분야 전문가

② 제1항제3호에 따른 위원은 매 위원회 회의마다 평가 항목에 따라 구성한다.

③ 급여평가위원회 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 제2항에 따라 위촉된 위원은 임기의 적용을 받지 아니한다.

④ 각 기관·단체 등의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당 공무원인 위원의 임기는 각각 그 직의 재임기간으로 한다.

제7조(급여평가위원회의 운영) ① 급여평가위원회의 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 되며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 출석위원 중 호선된 자가 의장이 된다.

② 급여평가위원회의 회의는 보건복지부장관 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.

③ 급여평가위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 급여평가위원회에 간사 1명을 두되, 간사는 보건복지부 소속 공무원 중 해당 실무를 담당하는 5급 이상 공무원이 된다.

⑤ 급여평가위원회에 출석한 위원에 대해서는 예산의 범위에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관 업무와 직접적으로 관련되어 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⑥ 급여평가위원회의 운영을 위하여 건강보험심사평가원에 사무국을 둔다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 운영에 필요한 사항은 급여평가위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제8조(위원의 제척·기피·회피) ① 급여평가위원회의 위원 또는 그 친족이 해당 안건의 당사자이거나 그 밖에 안건을 공정하게 평가할 수 없는 현저한 사유가 있는 경우 해당 위원은 그 심의에서 제척(除斥)된다.

② 급여평가위원회가 평가하는 안건과 직접적인 이해관계가 있는 자는 위원에게 공정한 평가를 기대하기 어려운 사정이 있는 경우 급여평가위원회에 그 위원의 기피를 신청할 수 있으며, 급여평가위원회는 의결로 이를 결정한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다.

③ 급여평가위원회의 위원이 제1항에 따른 제척 사유에 해당하는 경우에는 위원회에 그 사실을 알리고, 스스로 해당 안건의 평가에서 회피(回避)하여야 한다.

제9조(적합성 평가 방법) ① 보건복지부장관은 법 제41조의4에 따라 선별급여 지정시 적합성 평가 시점을 결정하여 별표 2에 함께 게시한다.

② 급여평가위원회는 선별급여 항목의 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등이 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.

③ 보건복지부장관은 제2항의 평가결과를 고려하여 적합성 평가 대상 항목의 요양급여 적용 여부, 상대가치점수·상한금액 등을 결정 또는 조정할 경우 「행위· 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」에 따라 실시한다.

④「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우는 적합성 평가의 대상으로 보지 않는다.

⑤ 보건복지부장관은 제2항의 평가를 위해 필요한 경우 전문학회, 연구기관 등에 평가 연구를 의뢰하여 이를 참고할 수 있다.

제10조(관계기관 등에의 협조 요청) ① 보건복지부장관, 급여평가위원회 및 제4조제1항 각 호의 위원회의 위원장은 업무를 수행하기 위하여 필요하면 결정·조정 신청자, 직권결정·조정의 관련자 및 관련단체·학회 등(이하 "이해관계자"라 한다)에게 급여평가위원회에 출석하여 의견을 진술하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관, 급여평가위원회 및 제4조제1항 각 호의 위원회의 위원장은 이해관계자에게 관련자료 요구 및 의견의 제출 등 필요한 협조를 요청할 수 있다. 자료를 요청받은 기관은 특별한 사정이 없는 한 이에 응하여야 한다.

부칙  <제2017-76호, 2017.4.28>

제1조(시행일) 이 고시는 2017년 5월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 별표2의 개정규정 중 ‘내시경하지혈용 CLIP(일체형)’ 란은 2017년 3월23일 이후 진료분 부터 적용한다.