■ 전기사업법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2012.10.5>
전기안전관리자	[√] 선임	신고서
[√] 해임
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
①업체코드
신고인	(상주) ［ ］전기사업자 ［√］자가용전기설비의 소유자ㆍ점유자	② 법인등록번호 (사업자등록번호)	128-83-01784	③ 회사명 또는 상호	서울특별시 난지물재생센터
④ 주소	경기도 고양시 덕양구 대덕로 426(현천동)
⑤ 대표자 성명	정 흥 순	⑥ 전화번호	02-300-8542
(위탁사업자) ［ ］전기안전관리전문 ［ ］시설물관리전문	⑦ 등록번호 (사업자등록번호)		⑧ 회사명 또는 상호
⑨ 주소
⑩ 대표자 성명		⑪ 전화번호
전기설비	⑫ 설치장소의 주소	경기도 고양시 덕양구 대덕로 426(현천동)
⑬ 수전설비	용 량	12,000㎾	전 압	22,900V
계약종별	산업용(을)	사용개시일
⑭ 발전설비	상 용	㎾	전 압	V
비 상 용	㎾	전 압	V
신에너지 및 재생 에너지	태양에너지	100㎾	전 압	380V
연료전지	㎾	전 압	V
기타( )	㎾	전 압	V
⑮ 그 밖의 설비 (심야ㆍ휴지설비 등)	용 량	㎾	전 압	V
용 도		휴지기간
전기안전 관 리 자	⑯ 선임ㆍ해임 구분	⑰ 성 명	⑱ 주민등록번호	⑲ 기술자격사항	⑳ 선임ㆍ해임일	㉑ 구 분
해임	김상호	##############	-	2014.04	안전관리보조원
선임	김경욱	##############	87406010295E	2014.04	〃
「전기사업법」 제73조의2제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 위와 같이 전기안전관리자의 [√]선임 [√]해임을 신고합니다.
2014년 4월 일
신고인 (서명 또는 인)
전력기술인단체장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)