[서식 8호] 인증시설 시설장변경 신청서

「서울형 데이케어센터」 시설장 변경에 따른 인증서 재발급 신청서
법인개요 (또는 설치자)	①성명(법인대표자 또는 설치자)		②법인·단체명
②주 소	(전화: )
시설개요	④시설명		⑤설치일	년 월 일 (인가번호 : )
⑥최초 인증일 (인증서교부기준)	년 월 일
⑦주 소		전 화
팩 스
이메일
⑧시설장성명		⑨ 생년월일
⑩이용정원	명 (현원: 명)
⑪시설현황	자가	임차시설	기타	설치형태(해당항목 V표기)
	월임차료:		단독( ), 부설( ), 병설( )
시설 운영주체 현황(※해당 항목 중 1개만 V표기)
시립( ), 구립( ), 법인( ), 민간[개인,영리법인]( )
⑫종사자 (명)	총 인원	시설장	사회복지사	간호(조무)사	물리(작업) 치료사	요양보호사	사무원	조리원	기타
⑬시설장 변경사항	기존 시설장	변경 시설장	변경일자	변경사유
위와 같이「서울형 데이케어센터」운영 기관으로 현 시설장이 변경됨에 따라 신청서를 제출합니다. 향후「서울형 데이케어센터」로서 시설장 변경 이후에도 서비스의 질적 수준을 유지하면서 인증조건을 이행하고 위반 시에는 인증 취소 등 처분에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 년 월 일 신청인(시설장) (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 구비서류	수 수 료
없 음
1. 시설장 인적사항 관련 서류 : 이력서, 자격증, 범죄경력조회서 2. 시설장 변경 관련 서류 : 인사발령 관련 공문(법인,구청 등), 이사회의록 등 3. 기타 서류 : 기존 인증서