서식 제1호

서울형 긴급복지 지원 신청서
신청인	성 명				주민등록번호				세대주와의 관계		전화번호
	주 소	(실거주지 주소 : )									휴대전화
											전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명			주민등록번호				동거 여부	건강상태 (장애/질병)				보호구분
	본인								Y
	처								N
위기상황	※ 법‧조례에 따른 위기상황 기재
신청사유	※ 긴급(위기)사유 상세히 기재
신청내용	생계지원			주거지원				의료지원				기타지원
	○
지급계좌	예금주		금융기관명			계좌번호							비고
※ (선택사항) 금융기관 또는 체신관서가 없는 등의 사유로 계좌 입금이 곤란한 경우에 해당되어 가족관계증명서 상의 가족 명의의 계좌로 생계지원금을 받는 것을 동의하십니까? □ 동의함
위와 같이 서울형 긴급복지 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) ◯◯◯◯동장 귀하

서식 제2호

사 례 회 의 보 고 서

1. 신청인 정보

성 명	생년월일	성별	주 소	가구원수	연락처	보호구분

2. 지원 신청 내용

생계지원	주거지원	의료지원	기타지원
○

3. 사례회의 세부 내용

4. 지원 결정 사항

지원항목	지원방법	지원금액	지원횟수	구 분
생계지원	ex)현금	150,000원	2	일반지원
주거지원	현물	400,000원	1	특별지원
의료지원	현물	1,000,000원	1	선지원

신청인의 요청에 대하여 사례회의를 통해 조사·심의한 결과, 위와 같이 지원하기로 결정합니다.

년      월      일

1. 직급             성명               (인)
2. 직급             성명               (인)
3. 직급             성명               (인)

◯◯동주민센터

서식 제3호

서울형 긴급복지 지원								【	□ 결정(적 합)				】	확인서
									□ 결정(부적합)
신청인		성 명						생년월일						전화번호
		주 소												휴대전화
														전자우편
		신청내용			□ 생계지원 □ 주거지원 □ 의료지원 □ 기타지원
□ 적 합
	신청인과의 관계		지원대상자			생년월일					지원결정내용					지원결정일
	본인
	□ 부적합
	부적합사유			□ 소득기준 초과 □ 재산기준 초과 □ 긴급(위기) 사유 미해당 □ 기타( )
	안 내			1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 위와 같은 사유로 서울형 긴급복지 지원이 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 긴급(위기)사유 발생시 서울형 긴급복지 지원이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 선정기준에 적합할 경우, 서울형 긴급복지 지원을 받을 수 있음을 알려드립니다.
서울형 긴급복지 지원 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 알려 드립니다. 년 월 일 담당자 : 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 : 직급 성명 (서명 또는 인) ◯◯구청장(또는 ◯◯동장) (직인생략)

서식 제4호

※ 기준 초과자의 경우 작성

특별지원 확인서

1. 신청인 정보

성 명	생년월일	성별	주 소	가구원수	연락처	보호구분

2. 지원 신청 내용

생계지원	주거지원	의료지원	기타지원
○

3. 특별지원 사유

소득기준 초과	재산기준 초과	위기사유 미해당	고독사 위험가구	폭염‧한파 취약계층

4.  특별지원 세부 내용

위와 같이 서울형 긴급복지 특별지원을 하고자 합니다.

년      월      일

작성자 : 직급          성명             (서명 또는 인)

◯◯동주민센터

서식 제5호

【보건복지 통합서비스 제공 신청 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서】

신청인	성명		주민등록 번 호		세 대 주 와의관계		전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편

찾아가는 복지, 긴급지원, 건강돌봄, 자활지원, 돌봄SOS센터 등 서울시 보건복지 통합서비스 제공 신청을 위하여 아래 사항을 자세히 읽은 후 동의 여부를 결정하시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집․이용 내역

수 집 항 목	수집목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보 (성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호, 휴대전화, 전자우편) o 수급권자 가족관계 확인에 관한 사항 o 고유식별정보(외국인등록번호 등) o 건강정보·우울여부·자원연계상황·가구 등 생활실태·검사결과·각종 욕구 등에 관한 사항 o 기타 수급자격 확인, 서비스지원 등에 관한 사항(필요시) - 소득·재산·근로능력 및 취업상태, 사회보장급여 수급이력, 그 밖에 수급권자 선정을 위하여 필요한 사항 - 보건복지부 복지관련 정보시스템 등 국가‧공공 정보통신망을 통한 수급자격 확인 등 서비스 지원에 필요한 사항	서울특별시(자치구 포함) 및 사회복지사업법(제2조)에 따른 사회복지사업 수행기관의 사회보장급여‧사회복지서비스 제공, 수급대상자 확인·조사, 서비스 의뢰, 지역보건법 시행령에 따른 지역보건의료업무 사무처리 등 서울시 보건복지 통합서비스 제공, 기타 부대사업(만족도 조사, 사업평가, 학술연구 등)	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 민감정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

■ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
보건복지부, 서울시(자치구 포함) 및 사회복지사업법(제2조)에 따른 사회복지사업 수행기관, 한국건강증진개발원, 질병관리본부, 국립재활원, 건강보험공단(지사), 서울주택도시공사, 서울특별시(자치구) 업무협약 체결병원 등 서비스 연계 기관	이름, 주민등록번호, 주소, 필요 욕구 (사회보장기본법 제3조에 따른 사회보장 관련 욕구정보)	․ 보건복지 서비스 대상자 발굴 및 서비스 제공 ․ 주거복지 통합 상담 서비스 제공 ․ 병원 퇴원환자 사후관리	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  (예 □ ,  아니오 □)

※ 돌봄SOS센터 등 소득조회가 필요한 서비스 이용자의 경우 하단 가구원 서명 필수 기재

가구원 성명
서 명

※ 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

■ 기타 고지 사항      주민등록번호 및 민감정보는 다음의 법령에 따라 수집‧이용할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
보건복지 통합서비스 제공	주민등록번호, 건강 등 민감정보로서 법령에서 허용하는 정보	｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령｣ 제27조, ｢사회복지사업법 시행령｣ 제25조의2, 지역보건법 시행령 제24조제2항, 모자보건법 시행령 제19조 등

상기 본인은 ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회복지사업법｣, 「지역보건법」 등 관련 규정에 따라 실시하는 방문을 통한 건강돌봄 및 각종 복지상담과 지원 등을 위한 서울시 보건복지 통합서비스 제공을 신청합니다.

년    월    일

본인         성명                (서명 또는 인)

(만14세 미만인 또는 가족동의 필요 시) 법정대리인   성명                (서명 또는 인)

서울특별시(○○구청)장 귀하

서식 제6호

임 대 인 확 인 서
임차인	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소
본인이 소유하고 있는 주거용 건물을 위 임차인에게 임대해 주었으며 임대인이 월세 등 임차료를 3개월 이상 연체하였음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (인) (상호명) 주민등록번호 : (사업자등록번호) 전 화 번 호 : ◯◯ 구청장 귀하

서식 제7호

서울형 긴급복지 주거지원 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화번호)
주거지원	업 소 명		◯ ◯ 고시원	대표자					사업자등록번호 (주민등록번호)
	업 소 주 소		(전화: )
	거 주 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명					계좌번호						예금주
서울형 긴급복지 주거지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 서울형 긴급지원대상자 성 명 (서명) 비용청구자 기관(상호)명 ◯ ◯ 고시원 대표자 (서명) 서울특별시 구청장 귀하
구비서류		1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 계좌사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. 주거제공내역서

서식 제8호

서울형 긴급복지 의료지원 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화번호)
의료지원	의료기관명			대표자					사업자등록번호
	의 료 기 관 주 소		(전화: )
	진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명					계좌번호						예금주
서울형 긴급복지 의료지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 서울형 긴급지원대상자 성 명 (서명) 비용청구자 기관(상호)명 대표자 (서명) 서울특별시 구청장 귀하
구비서류		1. 의료비산출내역서 1부 2. 영수증(세금계산서) 1부 3. 계좌사본 및 사업자등록증사본 각 1부

서식 제9호 공통서식 [별지 제1호의3서식] <개정 2021.1.1>

[앞쪽]]

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장·특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢청소년복지 지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동 복지지원법｣, ｢초･중등교육법｣* ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･ 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금･보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법」｣ 9조제8항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢아이돌봄지원법｣ 제24조제3항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법｣ 제10조, ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법｣ 제3조의3제2항, ｢주거급여법｣ 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 ｢기초연금법｣ 제11조제2항, ｢장애인연금법｣ 제11조, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣  제12조제6항, ｢긴급복지지원법｣ 제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, ｢장애아동 복지지원법｣ 제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초･중등교육법｣ 제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.