별지 제2호

[1 면]

서울형 기초보장제도 [

☑ 결  정

] 통지서

□ 변경․중지

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여․서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 서울형 기초보장 대상자 로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분		보장급여	급여개시일
			근로 무능력가구	근로 능력 가구
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

3. 근로능력가구의 경우 연 1회에 한해 3개월 동안 지원이 가능합니다.

□ 부 적 합

신청내용

보장구분

급여․서비스내용

부적합사유

□ 소득기준 초과   □ 재산기준 초과   □ 부양의무자 부양기준 초과

□ 기타(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 서울형 기초보장제도 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 서울형 기초보장제도 지원이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 서울형 기초보장제도 지원을 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경·중지

변 경

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득․재산․근로능력 변동

□ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

중 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 사망

□ 소득․재산 등 선정기준 초과

□ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과)

□ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동

□ 보호대상자의 급여 중지 요청

□ 보장기관의 자료제출 요구 거부․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

□ 기타(            )

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 서울형 기초보장제도 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 ｢민원 처리에 관한 법률｣제35조에 의해 결정일로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정(처분)이 있음을 안 날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 동 주민센터에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)