별첨 1

서울재가관리사 현장점검표

□ 재가관리사 성명 :         (       구청)

- 1인 수혜관리자수    /  1일   명

□ 수혜대상자 성명 :

- 주소 :

- 건강상태:

□ 점 검 표

점 검 항 목		점 검 결 과			비 고
출.퇴근 체크여부
일일활동보고서작성여부
서비스 시간		시간
재가관리서비스내용	구 분	상	중	하	※ 서비스 상태를 상,중,하로 표시
	말벗, 상담
	취사
	식사도움
	위생관리
	세탁
	청소 ․정돈
	심부름
	운동보조
	병원 동행
	외출시 동행
점검자 의견		※ 구체적 기재 수혜자의 건강상태가 재가관리사 서비스가 필요한가? 수혜자가 서비스에 만족하고 있는가 ?

2014년     월     일

점 검 자 :  소속                          성명             (서명)

별첨 2

현 장 확 인 서

위 사실을 확인 함.

2014. 10.

점 검 자 :  소속                     성명             (서명)

확 인 자 :                        (인)