(             )공동생활가정

2014. 12월 기준

1. 기본현황

시설명						소재지 (도로명주소)							전화
													팩스
시설장		주소						전화					이메일
								핸드폰
시설 규모	전용면적	설치일			시설허가일			건물형태		소유형태 (단위:천원)
								아파트 □ 다세대 □ 단독주택 □ 상가 □		SH공사 □(전세 월세 ) LH공사 □(전세 월세 ) 일반 □(자가 전세 월세 )
기타	보증금 중 시보조금 천원/ 계약기간 ~ (해당하는 경우만)
운영 법인	법 인 명		대표자				법인 소재지				법인등록일	허가부서 (허가번호)		전화
														팩스

※ 다세대는 빌라, 다가구, 복합건물등을 포함함.

2. 예산현황

○ 세입 세출 현황

(단위 : 천원)

구분 분기	세 입						세 출
	계	보조금	법 인 전입금	기 부 후원금	이용자부담금	기타	계	인건비	관 리 운영비	기능보강사 업 비	사 업 비	기 타 (식대등)	이월금
1분기
2분기
3분기
4분기

○ 보조금 지원내역(최근 3년간)

구분 연도	운 영 비				기능보강사업비내역
	계	인건비 (수당포함)	관리운영비	사업비	계	시비	자부담	사업명	사업내용

(단위 : 천원)

3. 입주 장애인 명단

구 분	이용자1	이용자 2	이용자 3	이용자 4	이용자 5
성 명
생 년 월 일
성 별
주 소
연락처
장애유형 (등급)
입주일
입 주 기 간
퇴 소 예정년도
낮활동 장 소
낮활동 수 입
개 인 자 산
생활비 (이용료)
기초생활 수 급 자
무연고자
주말이용여부
※자립홈 입소 가능여부
주말운영	□매주 □격주 □미운영 (※ 주말운영기준은 토·일을 포함한 주7일 운영을 의미함)
운영형태	□거주형 □반자립형 □자립형 □기타( )
대기자(수)

4. 직원현황(사회재활교사)

성 명	생년월일	주 소	자격증명 ( 급)	최종 학력	호봉	현시설 입사일	핸드폰	이메일

*호봉은 5급 기준으로 작성

5. 주요사업

□ 우수(특수)사업

□ 홍보방

6. 2014년도 사업실적 보고서

사업분류	세부 사업명	계획		실적				사업 진행률(%)
		목표	예산	실적(명, 건)			결산
				연인원	실인원	건(회)수
계

*실인원은 해당하는 사업에 한함