(             )공동생활가정

※2013년 12월 말 기준으로 변경된 사항은 반드시 글씨색을 붉은색으로 변경하여

주시기 바랍니다.

2014. 7월 기준

1. 기본현황

시설명						소재지 (도로명주소)							전화
													팩스
시설장		주소						전화					이메일
								핸드폰
시설 규모	전용면적	설치일			시설허가일			건물형태		소유형태 (단위:천원)
								아파트 □ 다세대 □ 단독주택 □ 상가 □		SH공사 □(전세 월세 ) LH공사 □(전세 월세 ) 일반 □(자가 전세 월세 )
기타	보증금 중 시보조금 천원/ 계약기간 ~ (해당하는 경우만)
운영 법인	법 인 명		대표자				법인 소재지				법인등록일	허가부서 (허가번호)		전화
														팩스

※ 다세대는 빌라, 다가구, 복합건물등을 포함함.

2. 예산현황

○ 세입 세출 현황

(단위 : 천원)

구분 분기	세 입						세 출
	계	보조금	법 인 전입금	기 부 후원금	이용자부담금	기타	계	인건비	관 리 운영비	기능보강사 업 비	사 업 비	기 타 (식대등)	이월금
1분기
2분기
3분기
4분기

○ 보조금 지원내역(최근 3년간)

(단위 : 천원)

구분 연도	운 영 비				기능보강사업비내역
	계	인건비 (수당포함)	관리운영비	사업비	계	시비	자부담	사업명	사업내용

3. 입주 장애인 명단

구 분	이용자1	이용자 2	이용자 3	이용자 4	이용자 5
성 명
생 년 월 일
성 별
주 소
연락처
장애유형 (등급)
입주일
입 주 기 간
퇴 소 예정년도
낮활동 장 소
낮활동 수 입
개 인 자 산
생활비 (이용료)
기초생활 수 급 자
무연고자
주말이용여부
※자립홈 입소 가능여부
주말운영	□매주 □격주 □미운영 (※ 주말운영기준은 토·일을 포함한 주7일 운영을 의미함)
운영형태	□거주형 □반자립형 □자립형 □기타( )
대기자(수)

4. 직원현황(사회재활교사)

성 명	생년월일	주 소	자격증명 ( 급)	최종 학력	호봉	현시설 입사일	핸드폰	이메일

*호봉은 5급 기준으로 작성

5. 주요사업

□ 우수(특수)사업

□ 홍보방

6. 2013년도 사업실적 보고서

사업분류	세부 사업명	계획		실적				사업 진행률(%)
		목표	예산	실적(명, 건)			결산
				연인원	실인원	건(회)수
계

*실인원은 해당하는 사업에 한함