【별지 제1호 서식】

건물시설물재해복구공제

공제등록 신청서

회 원 명	서울시청		관리부서 및 담당자			서울시복지재단 박종필			연락처	02-2011-0427 02-6353-0243
건 물 명	50+캠퍼스 및 복지타운			주 소		서울 마포구 백범로31길 21
구 조	철근콘크리트	주 용 도			업무 및 교육		가입기간	2017. 1. 1. ~ 2017. 12. 31.

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
건물등록금액		0 원			건물등록금액 산정기준				건축연도	1994
대지면적	㎡		건축면적	㎡		연면적	㎡		지상/지하	/

※ 산정기준 표기방법 : 건물등록금액의 산정기준 해당번호 표기 ①공사비 ②참고기준금액 ③감정평가액 ④기타

< 시설물 >
번호	시설물명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)
1	복지재단소유 집기비품일체	경영기획실	식	1				6억
2	태양열집열판	경영기획실	식	1				1억

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내→1, 옥외→2(옥내/옥외 시설물 구분하여 시설물등록금액 기재)

※ 집기비품 포괄등록의 경우 위의 시설물의 규격, 수량, 제작회사, 구입년도 작성 불필요

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
신체손해배상	가/부		화재대물배상	가/부	보상한도액 5억 원
소요및노동쟁의	가/부		종합공제	가/부
전기위험	가/부	1억 원	공제등록대상
기계위험	가/부	1억 원
스프링클러	가/부	1억 원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

2017.  12 .  9.

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.