서울시민 금연환경 감시단 금연시설 점검표
시설종류		점검일시	2013. . . ( : ~ : )
시설(업소)명		대표자(관리자)
소 재 지		연락처	☎
점 검 내 용
1. 금연구역을 알리는 표지판 설치 여부 1) 시설 전체가 금연구역임을 알리는 표지판 또는 스티커 부착 여부 □ 부착 또는 설치 □ 미부착 또는 미설치 2) 표지판 또는 스티커의 부착(서치) 위치 □ 출입구 □계단, 화장실 등 주요 위치 □ 기 타 : 2. 흡연실의 설치 여부 □ 흡연실 설치 ( 실내 / 실외 / 옥상 ) □ 미설치 3. 금연구역 내 흡연실 설치기준 준수 여부 1) 흡연실임을 나타내는 표지판 설치 여부 □ 설치 □ 미설치 2) 흡연실이 실내와 완전히 차단되어 밀폐된 독립 공간으로 설치되었는지 여부 □ 준수 □ 미준수 3) 흡연실의 환기시설의 설치 여부 □ 설치 □ 미설치 4) 흡연실 설치 장소 □ 건물내 □ 옥상 □ 배란다 □ 계단 □ 그 외( ) 4. 금연구역에서의 흡연 홍보 및 계도 : 명 5. 기타 특이사항:
점 검 자	(서명)	점 검 자	(서명)