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서울시 결핵 지식 및 행동 조사 설문지

성명(성별)	(□남 □여)	생년월일
보험형태	□ 건강보험 □ 의료급여 □ 없음 □ 무응답
주 소		연 락 처

개인정보수집 이용/동의

본인은 찾아가는 결핵예방서비스 사업의 결핵검사 및 설문조사에 참여하는 것을 동의하며, 취약계층 의료복지사업을 위한 본인 정보의 제공 및 이용에 동의합니다.

성명              (서명)

건강 및 활동 현황

과거에 결핵을 진단받고 치료를 받은 적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
현재 치료하고 있는 질환이 있습니까?	□ 예 □ 아니오
2-1. 해당질환에 표시해 주세요.(2번 문항 ‘예’인 경우만 선택)
□ 고혈압 □ 당뇨 □ 신장질환(투석 등) □ 암 □ 기타( )
현재 담배를 피우고 있습니까?	□ 예 □ 아니오
현재 음주를 하십니까?	□ 예 □ 아니오
4-1. 음주횟수에 표시해 주세요.(4번 문항 ‘예’인 경우만 선택)
□ 월 2~3회 □ 주 1~2회 □ 주 3~4회 □ 거의 매일 마신다.
5. 가족 혹은 주변인 중에 결핵환자가 있습니까? □ 예 □ 아니오 □ 모름

6. 현재 매일 같은 공간에서 생활하는 사람은 몇 명입니까? (동거인 및 직장동료 모두 포함)	( )명
7. 지난 일주일 동안 같은 공간에서 생활하지 않지만 정기적 으로 만났던 사람은 몇 명입니까?	( )명
8. 지난 일주일 동안 여러 사람들이 모여 있는 장소에 몇 번 가셨습니까? (찜질방, 경로당 등, 버스 및 지하철 탑승)	( )번

결핵에 대한 지식 및 행동

1. 결핵은 공기를 통해 전염되는 질병이라고 생각합니까?		□ 예 □ 아니오
2. 결핵은 의사처방대로 약을 잘 먹으면 (치료 받으면) 완치할 수 있다고 생각합니까?		□ 예 □ 아니오
3. 기침이나 가래가 2주 이상 지속되면 결핵검진을 받아야 한다고 생각합니까?		□ 예 □ 아니오
4. 만약 기침이나 가래가 2주 이상 지속된다면 어떻게 하시겠습니까?
□ 보건소나 병원에 간다. □ 자가치료 한다. (요양, 약초 등)	□ 약국에 간다. □ 기타 ( )

결 과

흉부 X선 판독 결과	객담검사 여부(결핵의심인 경우)
1.□ 정상소견(조치불요) 2.□ 결핵성 이상소견 (요치료) 3.□ 결핵성 이상소견 (요관찰) 4.□ 결핵성 이상소견 (요정밀검사+요관찰) 5.□ 비결핵성 이상소견 (요정밀검사) 6.□ 비결핵성 이상소견 (요관찰) 7.□ 비결핵성 이상소견 (조치불요) 8.□ 비활동성 결핵 (조치불요)	□ 예 □ 채취 불가 □ 거부

기록자 성명:                       (서명)