[별지 제1호 서식]
서계동 서울가꿈주택사업 참여 신청서(개인)
※ 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자		평가순위
신 청 인	① 성명	② 생년월일
③ 주소
④ 연락처
주택현황	①소재지	②사용승인일자
③주택의 종류 - 단독주택 ( ) - 다가구주택 ( ) - 다세대주택 ( )	④주택규모	ㆍ연면적 : (다세대의 경우 전용면적) ㆍ층 수 :
⑤총 가구수/ 세입자 가구수
공사계획	분류	대수선( ) 증축( ) 용도변경( ) 수선( )
범위 (복수선택)	① 외부공사(복수선택 가능) ⦁외단열( ) ⦁방수[㉮지붕( ),㉯벽( ),㉰지하( )] ⦁조경( ) ⦁대문[㉮도색( ), ㉯교체( ), ㉰기타( )] ⦁기타공사( )	⦁담장[㉮도색( ),㉯재료변경( ),㉰기타( )] ⦁지붕( ) ⦁외벽[㉮도색( ), ㉯재료변경( ), ㉰기타( )] ⦁외부창호[㉮1층( ),㉯2층( ),㉰3층( ),㉱기타( )]
② 내부공사(복수선택 가능) ⦁도배[㉮1층( ),㉯2층( ),㉰지하( ),㉱기타( )] ⦁욕실[㉮타일( ),㉯위생기구( ),㉰기타( )] ⦁기타공사( )	⦁장판[㉮1층( ),㉯2층( ),㉰지하( ),㉱기타( )] ⦁실내창호[㉮1층( ),㉯2층( ),㉰지하( ),㉱기타( )] ⦁설비 [㉮보일러( ),㉯난방( ),㉰상·하수( ), ㉱기타( )]
금액	백만원(예상)
상기 본인은 2018년 서울가꿈주택 사업에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다.
2018년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
서울특별시장	귀하
첨부서류	1. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 1부 2. 서울가꿈주택 집수리 지원조건 동의서 1부 3. 건축물대장, 등기부등본, 주민등록등본 (자치구에서 조회 및 첨부) (‘개인정보이용 및 제공 사전 동의서’ 미제출자는 직접 제출)

[별지 제1-1호 서식] ▢ 건물 현황 사진
주택전면사진	주택측면사진
사진첨부	사진첨부
▢ 집수리 예정 현황사진
<위치설명>	<위치설명>
사진첨부	사진첨부
<위치설명>	<위치설명>
사진첨부	사진첨부

[별지 제2호 서식]
서계동 서울가꿈주택사업 참여 신청서(단체)
※ 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자						평가순위
신 청 인 (대표)	① 성명					② 생년월일
	③ 주소
	④ 연락처
사업내용	① 사업위치(도로명):						② 참여주택 수:
	③ 주요 집수리 내용(간략히 작성)
상기 본인 외 주민 00명은 2018년 서울가꿈주택 사업에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다.
2018년 월 일
신청인(대표)					(서명 또는 인)
참여주민					서명부 제출
서울특별시장			귀하
첨부서류	1. 서울가꿈주택 사업 참여신청서(개인) 및 관련 서류 각 1부 - 관련 서류 : 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서, 집수리 지원조건 동의서, 건축물대장, 등기부등본, 주민등록등본 등

[별지 제2-1호 서식]

서울가꿈주택 참여자 서명부

연번	성명	주소	집수리 내용 (간략 작성)	서명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

[별지 제2-2호 서식] ▢ 구역 현황 사진
<위치설명>	<위치설명>
사진첨부	사진첨부
<위치설명>	<위치설명>
사진첨부	사진첨부
<위치설명>	<위치설명>
사진첨부	사진첨부

[별지 제3호 서식]

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 서계동 서울가꿈주택사업

2. 수집․이용․제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록등본	인적사항 또는 가족관계 확인
국민기초수급대상, 차상위, 장애인, 한부모가족	자격조사
건축물대장, 등기부등본(토지, 건물)	주택조사

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인 및 사회보장 사업의 적절한 대상자 선정․관리를 위하여

(자격 등 확인) 본인의 위 개인정보와 사회복지서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력, 부동산 보유현황을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에 □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 □ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 동 사업 및 정부에서 기초생활수급자 등을 대상으로 추진하는 각종 집수리관련 사업의 중복 및 사업내용 확인을 위하여 2년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정․중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

서 약 서

■ 본인은 서울가꿈주택 사업 신청서를 작성함에 있어 사실에 근거하여 작성하였으며, 향후 기재사항이 사실과 달라 문제가 발생할 시 지원대상 선정 취소 및 가꿈주택 지원금을 즉시 반환하는 데에 동의합니다.

2018년       월       일

위 동의인  성 명 :                             (서명 또는 인)

[별지 제4호 서식]

가꿈주택 집수리 지원조건 동의서

주택소재지 :
건물소유주	생년월일 : . . .	연락처 : - -

☐ 지원조건        ※ 지원조건을 반드시 충족하여야만 지원

- 건축 관계법령 및 지침 준수

- 전문가 사전승인 (현장조사, 공사과정 및 준공검사)

- 약정기간 4년간 세입자 임대료 인상 제한

․ 기간만료 전 변동이 있을 경우 지원금 반환 확약

- 공사업체는 사회적기업(집수리분야), 마을기업(집수리분야) 등 시공업체

2개 이상 비교견적 후 선정

- 공사완료 후 1개월간 홍보관 활용 제공(해당 주택으로 선정 시)

☐ 지원결정의 취소

아래 사항의 경우 서울시는 보조금 지원결정을 취소할 수 있고, 취소시 대상자(건물주)는 즉시 지원금을 반환해야 하며, 이에 따른 손해가 발생하더라도 서울시는 그 손해를 배상하지 아니함.

가. 지원금을 집수리 목적 외에 사용하거나, 위 지원조건을 위반한 경우

나. 관련법령을 위반한 경우

다. 허위 또는 부정한 방법으로 사업비를 지원받은 경우

라. 정당한 사유 없이 6개월 이상 사업이 지연되었을 경우

상기 본인은 서울가꿈주택 사업 지원신청에 있어 상기 지원조건 및 지원결정취소에 대한 내용을 읽어보았으며, 이에 동의합니다.

2018.      .       .

위 동의인 성명 :                      (인)

서울특별시장 귀하