<서식 5>

(      )년 (   )월 학교우유급식 공급 확인서

□ 학교명 :

□ 주  소 :

□ 우유급식 공급 현황 (※ 필수 기재 항목)

공급업체명	공급단가	급식일수	재적 학생수	급식 학생수 (단위 : 명)
				유상급식	무상급식		계
					일반	저소득층
	원	일

※ 1. 유･무상 급식학생수는 해당 월의 급식학생수가 가장 많은 일자의 학생수를 기록

2. 일반 무상급식 학생수는 지방자치단체에서 실시하는 우유무상급식 학생수를 기록(아래 일자별 공급현황도 동일)

□ 일자별 공급현황

일자	일별 공급량 (단위 : 개)				일자	일별 공급량 (단위 : 개)
	유상	무상		계		유상	무상		계
		일반	저소득층				일반	저소득층
1일					17일
2일					18일
3일					19일
4일					20일
5일					21일
6일					22일
7일					23일
8일					24일
9일					25일
10일					26일
11일					27일
12일					28일
13일					29일
14일					30일
15일					31일
16일					합계

위와 같이 학교 우유급식을 공급하였음을 확인 합니다.

2015년   월    일

○○○학교장 (직인)