(서식2-작성예)

양로시설 운영지원 국고보조금 교부 신청서

(2015년 n분기, 시설명)

보건복지부장관 귀하

보조금 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의하여 다음과 같이 2015년 3분기 국고보조금의 교부를 신청합니다.

2015.  00.00

00000  도지사 □

1. 보조사업자에 관한 사항

◦ 사업자 종류：지방자치단체 □ 사회복지법인 □  기타 법인 ■

◦ 사업자 명칭：재단법인000000000

◦ 사업자 대표：0 0 0

2. 시설에 관한 사항

◦ 시설종류：양로시설

◦ 시 설 명：                 (☏ 000 - 000 - 0000)

◦ 소 재 지：

◦ 시 설 장：                 (☏ 000 - 000 - 0000)

3. 사업에 관한 사항

◦ 사 업 명：양로시설 운영지원

◦ 예산과목 : 080-085-2100-2135-300

◦ 국고보조금 교부신청                                   (단위 : 천원)

구 분	‘15예산액 (내시금액)	기교부액	금회요청액	교부잔액	비고
000시설명 (입소현원/정원)

4. 기타 특기사항

◦해당시설의 분기별 시설운영비 변동 등 특기사항 기술

◦기타 시설 전반에 대한 참고사항 기술

붙임 1. 2015년 n분기 (시설명) 국고보조금 신청내역(시설별,월별) 1부.

2. 2015년 n1분기 (시설명) 국고보조금 정산내역(시설별) 1부. 끝.