(서식1-작성예)

장애인거주시설 운영지원 국고보조금 교부 신청서

(2015년 ○분기, 시설명)

보건복지부장관 귀하

장애인복지법 81조, 보조금 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의하여 다음과 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다.

2015.  00.00

00000시장 ․ 도지사

1. 보조사업자에 관한 사항

○ 사업자 종류：지방자치단체 □ 사회복지법인 □ 기타 법인 □ 기타 □

○ 사업자 명칭：

○ 사업자 대표：

2. 시설에 관한 사항

○ 시설종류：장애인거주시설(시설유형)

○ 시 설 명：                 (☏ 000 - 000 - 0000)

○ 소 재 지：

○ 시 설 장：                 (☏ 000 - 000 - 0000)

3. 사업에 관한 사항

○ 사 업 명：장애인거주시설 운영지원

○ 예산과목 : 080-082-1500-1536-302

○ 국고보조금 교부신청

(단위 : 천원)

구 분	‘15예산액	기교부액	금회요청액	교부잔액	비고
시설명