【별지 제1호서식】

서울특별시 주택에너지효율화사업 융자승인 신청서
신청인	신 청 자		주민등록번호
	주 소	(전화 )
융자신청내역	주택소재지	서울시 (도로명주소 입력요함)
	주택연면적	㎡		층 수	지하 층 /지상 층
	시설개선사항
	총 사 업 비	원
	융자신청액	원 (융자신청액 비율 %)
	융자취급은행	□ 우리은행( 지점)
위와 같이 「서울특별시기후변화기금의 설치 및 운용에 관한 조례 시행 규칙」제4조의 규정에 의하여 서울특별시기후변화기금을 융자 승인 신청합니다. 2014 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 서 울 특 별 시 장 귀하
구비서류 1. 사업계획서 2. 공사계약서(고효율제품 모델명 미기재시 인증서 등 첨부) 3. 사업자등록증 4. 건축물대장 5. 전년도 1년간 전기 및 도시가스 사용내역(한국전력, 도시가스에서 발급)

【별지 제2호 서식】

사  업  계  획  서

1. 주택현황

- 소유자 :

- 소재지 :

2. 사업기간 : 2014.   .     ~    .     .    (    개월)

3. 사업내용 : 수리(교체) 내역

교체항목	규 격	고효율 기자재 모델명 또는 인증서 등	교체비용	비 고
계(총사업비)

※ 단열창호, 단열재, 고효율보일러, 고효율LED 조명(고효율인증 또는 KS) 등 에너지절약시설.

단열시공 등 고효율인증이 없는 제품은 시험성적서 제출가능

※ LED조명 교체는 별지양식(기재예시와 같이)에 작성

4. 시공업체

- 상  호 :                         (사업자등록번호 :                  )

- 소재지 :

- 대표자 :                         (담당자       /연락처              )

5. 에너지사용량(신청일 기준 전년도 1년간)

구 분	전기사용량	도시가스사용량	비고(도시가스가 아닌 경우 기재요)
사용량(년간)	kWh	N㎥	지역난방,등유보일러

2014 년     월     일

신청인 :                서명 또는 날인

서 울 특 별 시 장  귀하

□ LED교체계획(기재예시)

구분	교체전	교체계획	제조회사	모델명	제품인증
거실	삼파장 20W×10개	LED평판 40W×1개	금호전기		고효율인증
안방	형광램프 30W×2개	LED평판 20W×1개	“		KS
작은방	형광램프 30W×2개	LED평판 20W×1개	“		KS
화장실	삼파장 20W×2개	전구용LED 11W×1개	“		KS
현관전실	센서등 20W×1개	LED센서등 11W×1개	“		KS

※ 기재예시와 같이 작성요