산 출 기 초 조 사 서

품명	규격	단위	수량	산출조사근거		산출가격
				이마트 은평점		단가	금액
동서현미녹차180입		봉	2	23,440		11,720	23,440
맥심화이트골드180입		봉	2	43,800		21,900	43,800
맥심모카믹스		봉	2	43,800		21,900	43,800
에누리							-4,000
계							107,040
	-	이	하	여	백	-

[진료부]107,040원(금일십만칠천사십원)                                               (단위 : 원)

작성일자 : 2014. 02.  14.

조사자 : 간호6급      이 경 순 (인)

확인자 : 진료부장     이 순 정 (인)

은평병원(분임)경리관귀하

[별지 제39호 서식](전면)

물 품 검 사 (수) 조 서
계 약 건 명	낮 병원 운영계획에 따른 2월 차모임 재료 구입
납 품 자	상 호	이마트 은평점	성 명	허인철
계 약 금 액	금107,040원(금일십만칠천사십원)
계약체결년월일	2014년 2월 14일
납 품 기 한	2014년 2월 14일
납 품 년 월 일	2014년 2월 14일
검사(수)년월일	2014년 2월 14일
검사(수) 장 소	은평병원 낮병원
물품관리시스템 등록대상구분	비대상 ( √ ), 대상 ( 등록 □ , 미등록 □ )				물품출납부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음 2014년 2월 14일 검수자 은평병원 진료부 직급 간호 6급 성명 이 경 순 (인) 검수자 은평병원 진료부 직급 간호 8급 성명 강 서 희 (인)					물 품 출납공무원
					분임물품 출납공무원

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면을 사용

※ 2,000만원이상일 경우 검수인 5급 1인 포함

※ 물품검수조서 2부 작성 제출

[별지 제39-1호 서식](이면)

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물품명	단위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지의 납품 수량	금 회 검사(수)량	사용부서
	규격명
1	동서현미녹차180입	봉	11,720	2	0	2	낮병동
2	맥심화이트골드180입	봉	21,900	2	0	2	“
3	맥심모카믹스180입	봉	21,900	2	0	2	“
	-	이	하	여	백	-

※ 물품27관리시스템 등록대상인 경우, 물품100매검수내역서600는 물6품취급단위별로 기재하며, 생략하시면

안됩니다.