「사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시」일부 개정

1. 개정사유

○ 근로빈곤층에 대한 자산형성지원사업 변경사항 반영

○ 그 외 일부 운영상의 미비사항 등 반영

2. 주요내용

가. 근로빈곤층의 자산형성지원사업 변경사항 반영(안 제2조 및 별지 제1호 서식)

- “희망키움통장Ⅱ”제도 시행에 따라 사회복지서비스 및 급여제공 신청서에 “희망키움통장Ⅱ” 신청란 추가 등 제도 변경사항 반영

나. 일부 운영상의 미비사항 반영(안 별지 제13호 서식 및 제15호 서식)

- 의료급여법 시행령 제62조의2에 따른 의료급여 수급권자 추천을 위한 소득·재산 정보 제공 동의 규정 보완

- 자산형성지원사업 관련 서식의 미비사항 정비

3. 참고사항

가. 관계법령 : 사회복지사업 관련 개별법 시행규칙

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문 대비표, 별첨

2) 행정예고 : 생략

3) 규제심사 : 규제 신설․폐지 없음

보건복지부 고시 제2014 - 169호

「사회복지사업법 시행규칙」제33조, 「국민기초생활보장법 시행규칙」 제42조, 「아동복지법 시행규칙」제5조, 제7조 및 제29조 , 「영유아보육법 시행규칙」제35조의6,「청소년복지지원법 시행규칙」제10조 및 제11조, 「기초연금법 시행규칙」제16조, 「긴급복지지원법 시행규칙」제9조, 「노인복지법 시행규칙」제36조, 「한부모가족지원법 시행규칙」제12조, 「장애인복지법 시행규칙」제68조, 「장애인연금법 시행규칙」제13조,「장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」제47조, 「유아교육법 시행규칙」제4조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」제21조, ｢장애아동복지지원법 시행규칙｣ 제22조, 「아이돌봄지원법 시행규칙」제15조, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」제15조의3 및 「초·중등 학생 교육비 지원규칙」제3조의 규정에 따른「사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시」(보건복지부고시 제2014-101호, 2014.6.27.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2014년 9월 30일

보건복지부장관

「사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시」일부개정

사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조 중 “같은법 시행규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서“를 “같은 규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서 및 같은 규칙 제42조의 자산형성지원신청서(다만, 희망키움통장Ⅰ 및 내일키움통장 지원 신청의 경우는 제외한다)”로 한다.

별지 제1호서식 2면 중 사회복지스서비스 및 급여신청의 기타란을 다음과 같이 하고, 같은 면 신청시 구비서식란 중 “노인아동청소년, 기타(차상위본인부담 경감)”을 “노인아동청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))”으로 하며, 같은 면 추가제출서류란에 제13호를 다음과 같이 신설한다.

□ 기타	□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)

13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서

별지 제13호서식 1면 세대주와의 관계란을 신청인과의 관계란으로 한다.

별지 제15호서식 2면 유의사항란 중 “국가보훈처”를 “국가보훈처 또는 문화재청”으로 한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청에 관한 적용례) 제2조 및 별지 제1호, 제13호, 제15호서식의 개정사항은 이 고시 시행 후 최초로 사회복지서비스 및 급여 제공(변경)을 신청하는 자부터 적용한다.

신․구조문 대비표

현 행	개 정 안
제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경)신청서식) --------------------------------------------------------------------------------------------------------, 같은 법 시행규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서,-------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.	제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경)신청서식) --------------------------------------------------------------------------------------------------------, 같은 규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서 및 같은 규칙 제42조의 자산형성지원신청서(다만, 희망키움통장Ⅰ 및 내일키움통장 지원 신청의 경우는 제외한다),-------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

「사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시」

제정 2007.12.27. 보건복지부고시 제136호

개정 2009.12.31. 보건복지부고시 제2009-245호

개정 2010.12.17. 보건복지부고시 제2011-1호

개정 2011.9.22. 보건복지부고시 제2011-117호

개정 2012.3.5. 보건복지부고시 제2012-29호

개정 2012.7.31. 보건복지부고시 제2012-96호

개정 2012.12.21. 보건복지부고시 제2012-174호

개정 2013.1.29. 보건복지부고시 제2013-13호

개정 2013.6.26. 보건복지부고시 제2013-102호

개정 2014.1.2. 보건복지부고시 제2014-1호

개정 2014.6.27. 보건복지부고시 제2014-101호

제1조(목적) 이 고시는 「사회복지사업법 시행규칙」 제33조, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제42조, 「아동복지법 시행규칙」제5조, 제7조 및 제29조 , 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6, 「청소년복지지원법 시행규칙」 제9조 및 11조, 「기초연금법 시행규칙」 제15조, 「긴급복지지원법 시행규칙」 제9조, 「노인복지법 시행규칙」 제36조, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제12조 및 「장애인복지법 시행규칙」제68조, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조, 장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조 및 「유아교육법 시행규칙」 제4조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제21조, 「장애아동복지지원법 시행규칙」제22조, 「아이돌봄지원법시행규칙」 제15조, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의 3, 「초중등 학생 교육비 지원에 관한 시행규칙」 제3조 및 「의료급여법 시행규칙」제2조의2의 규정에 따른 사회복지사업과 관련한 공통서식을 정함을 목적으로 한다.

제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의2제1항의 사회복지서비스 제공·변경 신청서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제13조제1항의 학비지급신청서, 같은 규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서 및 같은 규칙 제42조의 자산형성지원신청서(다만, 희망키움통장Ⅰ 및 내일키움통장 지원 신청의 경우는 제외한다),「청소년복지지원법 시행규칙」 제10조제1항의 특별지원청소년 지원신청, 「기초연금법 시행령」 제13조제1항의 기초연금 지급 신청서, 같은 법 시행령 제19조제1항의 신고서, 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6제1항의 보육료(양육수당) 지원신청서,「한부모가족지원법 시행령」 제12조제2항의 복지급여 신청서,「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항의 학비지급신청서 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항의 장애수당등 지급신청서, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조의 지급신청서, 장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제2조의 지급신청서,「유아교육법 시행규칙」 제4조제1항의 유아교육비지원신청서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항의 사회서비스 이용신청서, 「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조제1항제1호의 신청서, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제17조 제1항의 신청서, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의 3 제1항의 신청서, 「초․중등학생 교육비 지원 규칙」 제3조 제1항의신청서,「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항의 의료급여(변경)신청서는 별지 제1호 서식의 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에 의한다.

제3조(소득·재산 신고서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의2제1항, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제4호, 「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항, 「기초연금법 시행규칙」 제7조제1항제1호, 「한부모가족지원법 시행령」제12조 제2항제1호 및 「청소년복지지원법 시행규칙」 제10조제2항제2호, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조,「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조 제1항 제2호, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제15조 제1항 제1호, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의 3 제1항 제1호,「초·중등학생 교육비 지원 규칙」제3조 제1항제1호, 「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항제2호의 소득․재산 신고서는 별지 제1호의2서식의 소득·재산 신고서식에 의한다.

제4조(금융정보등 제공 동의서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제34조제1항제3호와 같은 법 제35조제1항제5호, 「기초연금법 시행규칙」제7조제1항제2호, 「긴급복지지원법 시행규칙」 제9조, 「장애인연금법 시행규칙」제13조,「한부모가족지원법」 시행령 제12조제2항제2호,「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조제1항제3호, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제17조 제1항제3호, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의3제1항제3호,「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항,  「초·중등학생 교육비 지원 규칙」제3조제1항제3호, 「청소년복지지원법 시행규칙」 제10조제2항, 「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항제3호 금융정보 등 제공 동의서는 별지 제1호의3서식의 금융정보 등 제공 동의서에 의한다.

제5조(사회복지서비스 이용권 신청서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의2제1항 단서의 사회복지서비스 이용권 제공 신청서 및 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의3제1항의 보육서비스 이용권 발급신청서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항의 사회서비스이용권 발급신청서 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항의 사회서비스이용권 재발급 신청서는 별지 제1호의4서식의 사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서에 의한다.

제6조(시설입소 신청서식) 노인복지법 시행규칙 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항의 입소신청서, 아동복지법 시행규칙 제5조의 시설입소 및 제7조의 전문치료기관 입원이나 요양소 입소시 복지대상자 시설입소(이용) 신청서 및 「한부모가족지원법 시행규칙」 제9조의3 제1항의  복지대상자 시설입소(이용) 신청서는 별지 제2호서식의 복지대상자 시설입소(이용) 신청서에 의한다.

제7조(해산·장제급여신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제17조제2항의 해산급여지급신청서 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항의 장제급여지급신청서는 별지 제3호서식의 복지대상자 해산급여/장제급여지원 신청서에 의한다.

제8조(자금의 대여신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제19조제1항의 자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제19조제4항의 자금대여 결정통지서, 「장애인복지법 시행규칙」 제31조의 자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항의 자금대여 결정통지서, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제8조제1항의 복지자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항의 복지대상자자금대여결정통지서는 별지 제4호서식의 복지대상자 자금대여신청서, 별지 제5호서식의 복지대상자 자금대여 결정통지서에 의한다.

제9조(사회복지서비스 및 급여 결정 등 통지서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의3제3항의 결정 통지서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제7조제2항의 조건부수급자 생계급여 중지통보서 및 같은 법 시행규칙 제34조제3항의 결정통지서, 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6제3항의 복지대상자 지원신청 결과(지원변경·중지)통보서, 「한부모가족지원법 시행령」제12조제4항의 사회복지서비스 및 급여(결정, 변경, 정지, 중지, 상실) 통지서 및 「기초연금법 시행규칙」 제8조제3항의 지급결정통지서, 지급변경(상실)통지서, 「장애인연금법 시행규칙」 제8조의 지급결정 통지서, 「장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조 제2항의 활동지원수급자격결정 통지서,「유아교육법 시행규칙」 제4조제3항의 유아교육비 지원 결정 통보서와 유아교육비 지원 변경‧정지‧중지‧상실 통보서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제4조제1항의 사회서비스이용권 발급결정통지서,「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조제1항제3호, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제17조 제3항, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의3제1항제3호,  「의료급여법 시행령」제6조의3은 별지 제6호서식의 사회복지서비스 및 급여 결정/변경/정지/중지/상실 통지서에 의한다.

제10조(복지대상자 통합조사표 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」  제39조제1항의 조사표는 별지 제7호서식의 복지대상자 통합조사표에 의한다.

제11조(복지대상자 통합관리카드 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제39조제1항의 수급자관리카드, 「기초연금법 시행령」 제25조제1항제1호의 수급자관리카드, 「장애인복지법 시행규칙」 제4조제1항의 장애인등록카드, 「청소년복지지원법」 제12조 특별지원청소년 관리 및 「한부모가족지원법 시행규칙」 제5조 제1항의 복지대상자 통합관리카드는 별지 제8호서식의 복지대상자 통합관리카드에 의한다.

제12조(복지대상자 자금대여 관리카드 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제19조제4항의 자금대여관리카드, 「장애인복지법 시행규칙」 제32조제1항의 자금대여 관리카드 및 「한부모가족지원법 시행규칙」 제9조의 복지대상자 자금대여관리카드는 별지 제9호서식의 복지대상자 자금대여 관리카드에 의한다.

제13조(복지대상자 통합연명부 서식) 「국민기초생활보장법 시행규칙」 제39조제1항, 「기초연금법 시행령」 제25조제1항, 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의7에 따른 해당 읍·면·동의 수급자 현황관리는 별지 제10호서식의 복지대상자 통합연명부에 의한다.

제14조(보장비용·부당이득 징수 통지서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제28조의 비용징수통지서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제41조의3의 보장비용 납부통지서,「아동복지법 시행규칙」제29조의 비용징수 통지 및 「장애인복지법 시행령」 제34조의제1항의 자녀교육비 및 장애수당등의 환수결정 통지서,「한부모가족지원법 시행령」제19조 제2항의 납부통지서, 「영유아보육법」제40조2의 보육비용 지원액의 환수통지서,「장애인연금법 시행령」 13조 제1항에 따른 장애인연금 환수 결정 통지서, 「장애인활동지원에 관한 법률 시행령」 제24조에 따른 부당지급급여징수 통지서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」 제4조제1항의 부당이득 징수통지서는 별지 제11호서식의 보장비용·부당이득 징수 통지서에 의한다.

제15조(이의신청서식) 「국민기초생활보장법」 제38조 및 제40조, 「기초연금법 시행규칙」 제13조제1항, 「긴급복지지원법」 제16조제1항, 「장애인연금법 시행규칙」제12조제1항 및 「장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제44조 및 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항, 「한부모가족지원법」 제28조, 「장애아동복지지원법 시행규칙」 제24조의 이의신청서는 별지 제12호서식의 이의신청서에 의한다.

제16조(희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서식) 「국민기초생활보장법 시행령」제21조의2제4항의 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서는 별지 제13호서식의 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서에 의한다.

제17조(희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서식) 「국민기초생활보장법 시행령」제21조의2제4항의 희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서는 별지 제14호서식에 의한다.

제18조(의료급여 제공(변경) 추천 신청서식) 「의료급여법 시행령」제6조의2의 의료급여 제공(변경) 추천 신청서는 별지 제15호서식에 의한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청에 관한 적용례) 제2조 및 별지 제1호, 제13호, 제15호서식의 개정사항은 이 고시 시행 후 최초로 사회복지서비스 및 급여 제공(변경)을 신청하는 자부터 적용한다.

[별지 제1호서식] <개정 2014.10.1>																				[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																							처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계							전화번호
	주소																			휴대전화
																				전자우편
가족 사항	세대주와의관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)					동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																		직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계			성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통	본인, 가족, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관 계 인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원						후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비						후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지						장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원						시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원						청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)						후견인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(차상위)
□영유아보육 ․유아학비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초·중·고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장․학교생활 □ 긴급활동지원
□노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문관리사지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리사지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여7), 개발제한구역 생활비용 보조)		소득ㆍ재산신고서(별지제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함), 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서
노인,아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득ㆍ재산신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비		사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일(연장시 30일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초연금법｣제29조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,「한부모가족지원법」제29조, 「장애아동복지지원법」제39조 「의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢기초연금법｣제11조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4, 「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]

유의사항

.11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정, 초·중·고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제13호서식] <개정 2014.10.1 >														[1 면]
희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서																처리기간 30일
구분	□희망키움통장Ⅰ(수급자통장) □희망키움통장Ⅱ(차상위통장) □내일키움통장(□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □사회서비스형(매출액 10% 미만))
신청인	성 명			생년월일									전화번호
													휴대전화
	주 소										전자우편
	직 업		근무지 및 주소
	비상연락	관계				성명				연락처
가입자	성 명			생년월일					신청인과의 관계						전화번호
															휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원 ※ 저축기간은 36개월 * (통장II) 최대 60개월
	2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
	3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부					미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망·내일키움통장 재가입 여부					최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망·내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 해지할 수 있습니다.

□ 조건

1. 희망키움통장Ⅰ(수급자통장), Ⅱ(차상위통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되어야 참여가 확정됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도해지*하여 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 근로소득장려금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

* 중도해지 사유

(통장Ⅰ) 근로소득 5월 연속 미달, 본인적립금 3월 연속 미납, 압류·가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등

(통장Ⅱ) 본인적립금 3회 이상 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 6개월마다 소득·자산조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류·가압류, 3년만기 전 본인 요청시 등

○  지급요건*을 충족하지 못하며, 사용용도**를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 지급요건

(통장Ⅰ) 3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나지 경우),

(통장Ⅱ) 3년 간 통장을 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

** 사용용도 : 주택구입·임대, 본인·자녀의 고등교육·기술 훈련, 사업의 창업·운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 내일키움통장(자활근로사업단 참여자통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액 입금과 지자체의 내일키움 적립 승인 및 내일키움장려금 계좌 신규, 내일키움수익금 계좌가 모두 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○ 매월 본인적립금 입금과 가입유지 가능한 사업단에 성실참여(월 실제 근무일수 12일 이상) 하셔야 매월 적립 승인이 이루어지고 내일키움장려금이 생성되며 내일키움수익금은 참여하시고 계신 사업단의 수익금에 따라 차등 생성됩니다.

○  만약 저축 기간 동안 목적을 달성하지 못한다면 환수해지*하여야 하며 가입유지 기간 적립된 내일키움장려금 및 내일키움수익금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없으며 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 환수해지 사유 : 가입 가능한 자활근로사업 5월 연속 미참여, 본인 3월 연속 미납, 압류·가압류, 교육 및 사례관리 연 4회 미만, 신규 사회서비스사업단 연말 매출 기준 미달, 지급요건(가.항 또는 나.항)** 미충족 등

** 지급요건

가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업·협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취․창업한 경우 (탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

나. 학교 입․복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월 저축액 원	※ 저축기간은 36개월이며, 납입일은 매월 20일 * (통장II) 본인통장은 60개월까지 저축가능

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망·내일키움통장 자격․지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

년      월      일

희망·내일키움통장 신청자 (생년월일)                   (성명)                (인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제15호서식] <개정 2014.10.1>																	[1 면]
의료급여 제공(변경) 추천 신청서(국가유공자, 문화재 등)																			처리기간
																			별도안내시 까지
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청
신청인		성명					주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계					전화 번호
		주소															휴대 전화
																	E-mail
가족 사항		세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부		학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)			취업상태					전화번호 (집/직장)
																직업		직장명
		※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
급여 계좌	신청인과의 관계				성 명			금융기관명						계좌번호						비고(사유)
																				※대표계좌기재
통지방법					□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 의료급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 배우자 : (서명 또는 인) 보훈지(방)청장, 문화재청장 귀하
신청시 구비서식									추가제출서류
소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지 제1호의3서식)									1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3. 건강 진단서(해당자에 한함) 4. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 1부
제출하는 곳			관할 보훈지(방)청, 문화재청

[2 면]

유의사항

1.  수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②수급권자의 소득․재산, ③기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보훈청 및 문화재청에 신고하여야 합니다.

2. 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자의 소득ㆍ재산에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며,  「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 급여가 중지됩니다.

3. ｢의료급여법｣ 제23조제1항에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

4. 부정수급으로 적발된 경우「의료급여법」제35조제4항제3호에 의거 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

5. 「의료급여법」제3조의3 등에 의거 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있습니다.

6. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

8. 본인은 보건복지부가 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인한 소득·재산 정보 등을 국가보훈처 또는 문화재청에 제공하는 것에 동의하며, 동 정보를 활용하여 국가보훈처 또는 문화재청이 의료급여 수급권자 추천대상자를 선정하는 것에 동의합니다.

9. 의료급여를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부에 제공하는 것에  동의합니다.

10. 의료급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서는「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자의 소득ㆍ재산ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))