「사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시」일부 개정

1. 개정사유

○「기초연금법」개정․시행(‘14.7.1)에 따른 법령 개정사항 반영

○ 민원인의 신청 편의성 제고와 공무원의 업무편의를 위한 서식 정비 및 그동안 운영과정에서 나타난 일부 미비점 보완

2. 주요내용

가. 기초연금법 개정사항 반영(안 제1조부터 제4조, 제9조, 제11조, 제13조, 제15조 등)

- 기초연금법 개정에 따른 근거조항 변경 및 주요 개정사항 반영

나. 근로빈곤층의 자산형성지원사업 개정사항 반영(안 제16조 및 제17조 등)

- “내일키움통장” 및 “희망키움통장Ⅱ”제도 도입에 따른 변경 사항 반영

다. 일부 운영상의 미비사항 반영 및 신청의 편의성 제고를 위한 서식 정비 등(안 제9조 등)

- 기초생활보장제도 및 유아학비 사업의 일부 변경내용 및 미비사항 반영

- 세종특별자치시 설치에 따른 주요 업무처리기관에 특별자치시장을 명시

- 사회복지서비스 이용권 사업 변경내용 반영을 위한 서식 정비 등

3. 참고사항

가. 관계법령 : 사회복지사업 관련 개별법 시행규칙

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문 대비표, 별첨

2) 행정예고 : 2014. 6. 13. ~ 2014. 6. 18.

3) 규제심사 : 규제 신설․폐지 없음

보건복지부 고시 제2014 - 101호

「사회복지사업법 시행규칙」 제33조, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제42조, 「아동복지법 시행규칙」 제5조, 제7조 및 제29조 , 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6, 「청소년복지지원법 시행규칙」 제9조 및 제11조, 「기초노령연금법 시행규칙」 제14조, 「긴급복지지원법 시행규칙」 제9조, 「노인복지법 시행규칙」 제36조, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제12조, 「장애인복지법 시행규칙」 제68조, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조, 장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조, 「유아교육법 시행규칙」 제8조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제21조, ｢장애아동복지지원법 시행규칙｣ 제22조, 아이돌봄지원법 시행규칙｣ 제15조, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙｣ 제15조의3 및 「초중등 학생 교육비 지원에 관한 시행규칙」 제3조의 규정에 따른 “사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시(보건복지부고시 제2014-1호, 2014.1.2.)”를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2014. 6. 27.

보건복지부장관

「사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시」일부 개정

사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “「기초노령연금법 시행규칙」제14조”를 “「기초연금법 시행규칙」제15조”로 한다.

제2조 중 “「기초노령연금법 시행령」 제6조제1항의 연금지급신청서, 같은 법 시행령 제9조제2항의 지급 변경신고서“를 “「기초연금법 시행령」제13조제1항의 기초연금 지급 신청서, 같은 법 시행령 제19조제1항의 신고서”로 한다.

제3조 중 “「기초노령연금법 시행규칙」제6조제1항제1호”를 “「기초연금법 시행규칙」 제7조제1항제1호”로 한다.

제4조 중 “「기초노령연금법 시행규칙」제6조제1항제2호”를 “「기초연금법 시행규칙」제7조제1항제2호”로 한다

제9조 중 “「기초노령연금법 시행규칙」제6조제4항의 지급결정통지서, 같은 법 시행규칙 제8조제6항의 지급변경 결정통지서”를 “「기초연금법 시행규칙」제8조제3항의 지급결정통지서, 지급변경(상실)통지서”로 하고 “유아교육비 지원 신청 결과 통보서와 유아교육비 지원 취소ㆍ중지ㆍ변경 통보서“를 “유아교육비 지원 결정 통보서와 유아교육비 지원 변경‧정지‧중지‧상실 통보서“로 한다.

제11조 중 “「기초노령연금법 시행령」제10조제1항제1호”를 “「기초연금법 시행령」 제25조제1항제1호”로 한다.

제13조 중 “「기초노령연금법 시행령」제10조제1항”을 “「기초연금법 시행령」 제25조제1항”으로 한다.

제15조 중 “「기초노령연금법 시행규칙」제11조제1항”을 “「기초연금법 시행규칙」제13조제1항”으로 한다.

제16조 중 “희망키움통장”을 “희망·내일키움통장”으로 한다.

제17조 중 “희망키움통장”을 “희망·내일키움통장”으로 하고 “결정”을 “결정(추천)”으로 한다.

별지 제1호 서식부터 별지 제8호 서식까지, 별지 제11호 서식부터 별지 제14호 서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

부 칙

이 고시는 2014년 7월 1일부터 시행한다.

신․구조문 대비표

현 행	개 정 안
제1조(목적)---------------- -------------------------, 「기초노령연금법 시행규칙」 제14조, ---------------------------------------------------------- -----------------------------	제1조(목적)---------------- -------------------------, 「기초연금법 시행규칙」 제15조, ---------------------------------------------------------- -----------------------------
제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서식) ----------, 「기초노령연금법 시행령」 제6조제1항의 연금지급신청서, 같은 법 시행령 제9조제2항의 지급 변경신고서, -------------------------------------------------------------------	제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서식) -----------, 「기초연금법 시행령」 제13조제1항의 기초연금 지급 신청서, 같은 법 시행령 제19조제1항의 신고서, --------------------------- --------------------------------------
제3조(소득·재산 신고서식) ---------------------, 「기초노령연금법 시행규칙」제6조제1항제1호,------------------------- -----------------------------------------------------------	제3조(소득·재산 신고서식) ----------------------, 「기초연금법 시행규칙」 제7조제1항제1호, --------------------------- -----------------------------------------------------------
제4조(금융정보등 제공 동의서식) ------------------- 「기초노령연금법 시행규칙」 제6조제1항제2호, ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------	제4조(금융정보등 제공 동의서식) ---------------「기초연금법 시행규칙」제7조제1항제2호 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제9조(사회복지서비스 및 급여 결정 등 통지서식)---------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------「기초노령연금법 시행규칙」 제6조제4항의 지급결정통지서, 같은 법 시행규칙 제8조제6항의 지급변경 결정통지서------------------------------------------신청 결과------- ----------------취소ㆍ중지ㆍ변경------------------- ------------------------------------------------------------------------------	제9조(사회복지서비스 및 급여 결정 등 통지서식)--------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------- 「기초연금법 시행규칙」 제8조제3항의 지급결정통지서, 지급변경(상실)통지서----------------------------- -------------------------------------------- 결정---------- ---------------- 변경‧정지‧중지‧상실------------------------ -----------------------------------------------------------------------------
제11조(복지대상자 통합관리카드 서식) ---------------------「기초노령연금법 시행령」 제10조제1항제1호의 ------------------ ---------------------------------------------------	제11조(복지대상자 통합관리카드 서식) --------------------- 「기초연금법 시행령」 제25조제1항제1호의 ---------------------- ---------------------------------------------------
제13조(복지대상자 통합연명부 서식) ---------- 「기초노령연금법 시행령」 제10조제1항, ---------- ------------------------------------------------------------------------------------	제13조(복지대상자 통합연명부 서식) ---------- 「기초연금법 시행령」 제25조제1항, ------------ ------------------------------------------------------------------------------------
제15조(이의신청서식) ---------------------- 「기초노령연금법 시행규칙」 제11조제1항,--------------------------- ---------------------------	제15조(이의신청서식) ---------------------- 「기초연금법 시행규칙」 제13조제1항, ------------------------------------------------------
제16조(희망키움통장 참여(변경) 신청서식)-------------------- 희망키움통장------------------- 희망키움통장 -------------------	제16조(희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서식) ------------- 희망·내일키움통장--------------- 희망·내일키움통장----------------
제17조(희망키움통장 참여 결정 통지서식)--------------------희망키움통장---------------결정------------------------------------------------------	제17조(희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서식)------------ 희망·내일키움통장------결정(추천) --------------------------------------------------

「사회복지사업관련 공통서식에 관한 고시」

제정 2007.12.27. 보건복지부고시 제136호

개정 2009.12.31. 보건복지부고시 제2009-245호

개정 2010.12.17. 보건복지부고시 제2011-1호

개정 2011.9.22. 보건복지부고시 제2011-117호

개정 2012.3.5. 보건복지부고시 제2012-29호

개정 2012.7.31. 보건복지부고시 제2012-96호

개정 2012.12.21. 보건복지부고시 제2012-174호

개정 2013.1.29. 보건복지부고시 제2013-13호

개정 2013.6.26. 보건복지부고시 제2013-102호

개정 2014.1.2. 보건복지부고시 제2014-1호

개정 2014.7.1. 보건복지부고시 제2014-101호

제1조(목적) 이 고시는 「사회복지사업법 시행규칙」 제33조, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제42조, 「아동복지법 시행규칙」제5조, 제7조 및 제29조 , 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6, 「청소년복지지원법 시행규칙」 제9조 및 11조, 「기초연금법 시행규칙」 제15조, 「긴급복지지원법 시행규칙」 제9조, 「노인복지법 시행규칙」 제36조, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제12조 및 「장애인복지법 시행규칙」제68조, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조, 장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조 및 「유아교육법 시행규칙」 제4조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제21조, 「장애아동복지지원법 시행규칙」제22조, 「아이돌봄지원법시행규칙」 제15조, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의 3, 「초중등 학생 교육비 지원에 관한 시행규칙」 제3조 및 「의료급여법 시행규칙」제2조의2의 규정에 따른 사회복지사업과 관련한 공통서식을 정함을 목적으로 한다.

제2조(사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의2제1항의 사회복지서비스 제공·변경 신청서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제13조제1항의 학비지급신청서, 같은 법 시행규칙 제34조제1항의 급여(변경)신청서, 「청소년복지지원법 시행규칙」 제10조제1항의 특별지원청소년 지원신청, 「기초연금법 시행령」 제13조제1항의 기초연금 지급 신청서, 같은 법 시행령 제19조제1항의 신고서, 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6제1항의 보육료(양육수당) 지원신청서,「한부모가족지원법 시행령」 제12조제2항의 복지급여 신청서,「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항의 학비지급신청서 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항의 장애수당등 지급신청서, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조의 지급신청서, 장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제2조의 지급신청서,「유아교육법 시행규칙」 제4조제1항의 유아교육비지원신청서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항의 사회서비스 이용신청서, 「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조제1항제1호의 신청서, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제17조 제1항의 신청서, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의 3 제1항의 신청서, 「초․중등학생 교육비 지원 규칙」 제3조 제1항의신청서,「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항의 의료급여(변경)신청서는 별지 제1호 서식의 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에 의한다.

제3조(소득·재산 신고서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의2제1항, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제4호, 「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항, 「기초연금법 시행규칙」 제7조제1항제1호, 「한부모가족지원법 시행령」제12조 제2항제1호 및 「청소년복지지원법 시행규칙」 제10조제2항제2호, 「장애인연금법 시행규칙」 제13조,「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조 제1항 제2호, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제15조 제1항 제1호, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의 3 제1항 제1호,「초·중등학생 교육비 지원 규칙」제3조 제1항제1호, 「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항제2호의 소득․재산 신고서는 별지 제1호의2서식의 소득·재산 신고서식에 의한다.

제4조(금융정보등 제공 동의서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제34조제1항제3호와 같은 법 제35조제1항제5호, 「기초연금법 시행규칙」제7조제1항제2호, 「긴급복지지원법 시행규칙」 제9조, 「장애인연금법 시행규칙」제13조,「한부모가족지원법」 시행령 제12조제2항제2호,「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조제1항제3호, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제17조 제1항제3호, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의3제1항제3호,「장애인복지법 시행규칙」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항,  「초·중등학생 교육비 지원 규칙」제3조제1항제3호, 「청소년복지지원법 시행규칙」 제10조제2항, 「의료급여법 시행규칙」제1조의2제1항제3호 금융정보 등 제공 동의서는 별지 제1호의3서식의 금융정보 등 제공 동의서에 의한다.

제5조(사회복지서비스 이용권 신청서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의2제1항 단서의 사회복지서비스 이용권 제공 신청서 및 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의3제1항의 보육서비스 이용권 발급신청서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제3조제1항의 사회서비스이용권 발급신청서 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항의 사회서비스이용권 재발급 신청서는 별지 제1호의4서식의 사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서에 의한다.

제6조(시설입소 신청서식) 노인복지법 시행규칙 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항의 입소신청서, 아동복지법 시행규칙 제5조의 시설입소 및 제7조의 전문치료기관 입원이나 요양소 입소시 복지대상자 시설입소(이용) 신청서 및 「한부모가족지원법 시행규칙」 제9조의3 제1항의  복지대상자 시설입소(이용) 신청서는 별지 제2호서식의 복지대상자 시설입소(이용) 신청서에 의한다.

제7조(해산·장제급여신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제17조제2항의 해산급여지급신청서 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항의 장제급여지급신청서는 별지 제3호서식의 복지대상자 해산급여/장제급여지원 신청서에 의한다.

제8조(자금의 대여신청서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제19조제1항의 자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제19조제4항의 자금대여 결정통지서, 「장애인복지법 시행규칙」 제31조의 자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항의 자금대여 결정통지서, 「한부모가족지원법 시행규칙」 제8조제1항의 복지자금대여신청서 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항의 복지대상자자금대여결정통지서는 별지 제4호서식의 복지대상자 자금대여신청서, 별지 제5호서식의 복지대상자 자금대여 결정통지서에 의한다.

제9조(사회복지서비스 및 급여 결정 등 통지서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제19조의3제3항의 결정 통지서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제7조제2항의 조건부수급자 생계급여 중지통보서 및 같은 법 시행규칙 제34조제3항의 결정통지서, 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의6제3항의 복지대상자 지원신청 결과(지원변경·중지)통보서, 「한부모가족지원법 시행령」제12조제4항의 사회복지서비스 및 급여(결정, 변경, 정지, 중지, 상실) 통지서 및 「기초연금법 시행규칙」 제8조제3항의 지급결정통지서, 지급변경(상실)통지서, 「장애인연금법 시행규칙」 제8조의 지급결정 통지서, 「장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조 제2항의 활동지원수급자격결정 통지서,「유아교육법 시행규칙」 제4조제3항의 유아교육비 지원 결정 통보서와 유아교육비 지원 변경‧정지‧중지‧상실 통보서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제4조제1항의 사회서비스이용권 발급결정통지서,「장애아동복지지원법 시행규칙」제4조제1항제3호, 「아이돌봄지원법 시행규칙」 제17조 제3항, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법 시행규칙」 제15조의3제1항제3호,  「의료급여법 시행령」제6조의3은 별지 제6호서식의 사회복지서비스 및 급여 결정/변경/정지/중지/상실 통지서에 의한다.

제10조(복지대상자 통합조사표 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」  제39조제1항의 조사표는 별지 제7호서식의 복지대상자 통합조사표에 의한다.

제11조(복지대상자 통합관리카드 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제39조제1항의 수급자관리카드, 「기초연금법 시행령」 제25조제1항제1호의 수급자관리카드, 「장애인복지법 시행규칙」 제4조제1항의 장애인등록카드, 「청소년복지지원법」 제12조 특별지원청소년 관리 및 「한부모가족지원법 시행규칙」 제5조 제1항의 복지대상자 통합관리카드는 별지 제8호서식의 복지대상자 통합관리카드에 의한다.

제12조(복지대상자 자금대여 관리카드 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제19조제4항의 자금대여관리카드, 「장애인복지법 시행규칙」 제32조제1항의 자금대여 관리카드 및 「한부모가족지원법 시행규칙」 제9조의 복지대상자 자금대여관리카드는 별지 제9호서식의 복지대상자 자금대여 관리카드에 의한다.

제13조(복지대상자 통합연명부 서식) 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제39조제1항, 「기초연금법 시행령」 제25조제1항, 「영유아보육법 시행규칙」 제35조의7에 따른 해당 읍·면·동의 수급자 현황관리는 별지 제10호서식의 복지대상자 통합연명부에 의한다.

제14조(보장비용·부당이득 징수 통지서식) 「사회복지사업법 시행규칙」 제28조의 비용징수통지서, 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제41조의3의 보장비용 납부통지서, 아동복지법 시행규칙 제29조의 비용징수 통지 및 「장애인복지법시행령」 제34조의제1항의 자녀교육비 및 장애수당등의 환수결정 통지서,「한부모가족지원법 시행령」제19조 제2항의 납부통지서, 영유아보육법 제40조2의 보육비용 지원액의 환수통지서,「장애인연금법 시행령」 13조 제1항에 따른 장애인연금 환수 결정 통지서, 「장애인활동지원에 관한 법률 시행령」 제24조에 따른 부당지급급여징수 통지서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」 제4조제1항의 부당이득 징수통지서는 별지 제11호서식의 보장비용·부당이득 징수 통지서에 의한다.

제15조(이의신청서식) 「국민기초생활보장법」 제38조 및 제40조, 「기초연금법 시행규칙」 제13조제1항, 「긴급복지지원법」 제16조제1항, 「장애인연금법 시행규칙」제12조제1항 및 「장애인활동지원에 관한 법률 시행규칙」 제44조 및 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항, 「한부모가족지원법」 제28조, 「장애아동복지지원법 시행규칙」 제24조의 이의신청서는 별지 제12호서식의 이의신청서에 의한다.

제16조(희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서식) 「국민기초생활보장법 시행령 제21조의2제4항의 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서는 별지 제13호서식의 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서에 의한다.

제17조(희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서식) 「국민기초생활보장법시행령 제21조의2제4항의 희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서는 별지 제14호서식에 의한다.

제18조(의료급여 제공(변경) 추천 신청서식) 「의료급여법 시행령 제6조의2의 의료급여 제공(변경) 추천 신청서는 별지 제15호서식에 의한다.

부 칙

이 고시는 2014년 7월 1일부터 시행한다.

[별지 제1호서식] <개정 2014.7.1>																				[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																							처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계							전화번호
	주소																			휴대전화
																				전자우편
가족 사항	세대주와의관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)					동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																		직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계			성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통	본인, 가족, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관 계 인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원						후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비						후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지						장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원						시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원						청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)						후견인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(차상위)
□영유아보육 ․유아학비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초·중·고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장․학교생활 □ 긴급활동지원
□노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문관리사지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리사지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여7), 개발제한구역 생활비용 보조)		소득ㆍ재산신고서(별지제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함), 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서
노인,아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감)		소득ㆍ재산신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비		사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

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유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일(연장시 30일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초연금법｣제29조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,「한부모가족지원법」제29조, 「장애아동복지지원법」제39조 「의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢기초연금법｣제11조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4, 「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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유의사항

.11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정, 초·중·고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제1호의2서식]				<개정 2014.7.1>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원			원				원
		일용근로	원		원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원		원			원				원
		어업소득	원		원			원				원
		기타(자영업)	원		원			원				원
	재산 소득	임대소득	원		원			원				원
		이자소득	원		원			원				원
		연금소득	원		원			원				원
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원		원			원				원
		공적이전소득2)	원		원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원					토 지		원
	선 박		원					입목재산		원
	항공기		원					어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			원
부채	금융기관 대출금		원				금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제1호의3서식] <개정 2014.7.1>                                      [앞면]

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」, 「장애인연금법」 및 「긴급복지지원법」「한부모가족지원법」「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」* ｢의료급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

9) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

10) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 「사회복지사업법」제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초연금법」 제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회복지사업법」제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」 제10조 「장애인연금법」 제8조 및 「한부모가족지원법」 제11조, 「장애인복지법」 제50조의2, 「초·중등교육법」 제60조의5, 「의료급여법」제3조의3제2항에 따라 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, ｢영유아보육법｣ 제34조의 6제5항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, 「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 「사회복지사업법」 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제1호의4서식] <개정 2014.7.1>
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (아이사랑카드) ․유아학비지원 (아이즐거운카드)		지원대상자		출생 순위	신청구분
						□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
						□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
						□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
	□노인돌봄 종합서비스		지원대상자				□ 일반노인 □ 독거노인 □ 부부가구			방문․주간 서비스기산(일)		□ 월 27시간(9일), □ 월 36시간(12일)
										단기가사 서비스기간(시간)		□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간) / □ 실물카드 □ 가상카드
	□가사간병 방문관리사지원사업		지원대상자				□ 가사지원 □ 간호간병
			구 분		서비스시간		□ 월 24시간 □ 월 27시간
			신청요건 (1개 선택)		□ 소년소녀가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
	□장애아동가족지원	발달재활서비스	지원대상자				장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
			장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
			필요서비스 (중복시 모두 체크)		□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
		언어발달지원	지원대상자
			필요서비스 (중복 시 모두 체크)		□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
		발달장애부모심리 상담	지원대상자				자녀와의 관계						□ 부 □ 모 □ 기타( )
			장애 유형 및 등급		장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)						장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급
	□산모신생아건강관리사지원사업		지원대상자				서비스 시간(일)		□ 단태아(2주 12일) □ 쌍생아(3주 18일) □ 삼태아 이상(4주 24일) □ 중증장애인 산모(4주 24일)
			출산(예정)일		년 월 일						서비스 개시일			년 월 일
			지자체 자체사업 (해당자만)		□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 둘째아 이상 출산 가정 □ 분만취약지 산모 □ 기타
			서비스 제공 장소		□ 자택 □ 기타
	□지역사회 서비스 투자사업		지원대상자				□ 아동인지능력향상서비스 □ 기타자체개발사업 ( )
첨부서류 (이용권 재발급 신청할 경우만 해당)				사회서비스 이용권(이용권이 손상되어 못쓰게 된 경우만 해당											수수료 없 음
「사회복지사업법」제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와「영유아보육법」제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, 「유아교육법시행규칙」 제4조,『사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률』 제9조제1항과 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항과 제4조제3항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제2호서식] <개정 2014.7.1>
복지대상자 시설입소(이용) 신청서														처리기간 10일
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의 관계				전화번호
														휴대전화
	주 소
														전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각․언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이 용) 사 유
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사․시장·군수·구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식] <개정 2014.7.1>
□해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □장제급여																	처리기간 4일
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)											급여 대상자와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호					휴대전화						전자우편
지급계좌	금융기관명					예금주						계좌번호
해산자	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일						해산원인					□ 출산 □ 사산
									해산인원					( ) 명
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일								사망원인
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
유의사항		1. 해산․장제급여 지원신청으로 출생․사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생․사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생․사망신고를 해주시기 바랍니다. 2. 해산급여 신청자는 보건소에서 시행하는 산모․신생아 도우미 서비스는 중복 신청할 수 없습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식] <개정 2014.7.1> [앞면]
복지대상자 자금대여 신청서								처리기간 10일
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				전화번호
	주 소
보호구분 * 담당공무원 확인 정보	□ 기초생활보장수급자		조건부수급자 유무			□ 해당 □ 제외
	□ 한부모가족지원 □ 장애인복지 □ 기타 저소득층
융자액	□ 일금 원
자금종류 및 용도	□ 생업(창업)자금			□ 상업 □ 서비스업 □ 제조업 □ 농업 □ 축산업 □ 어업 □ 임업 □ 광공업 □ 건설업 □ 기타 ( )
	□ 주택(전세)자금
	□ 장애인 자립자금 대여			□ 기술훈련자금 □ 장애인보조기구구입자금 □ 자동차구입자금 □ 사무보조기기 구입비 □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타 ( )
	□ 장애인근로자 자동차구입자금 융자			□ 자동차구입자금(장애인근로자)
사업계획서	뒷면에 작성
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 자금대여를 위와 같이 신청하며 사업계획서와 달리 운영할 경우 취소됨을 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 / 지역자활센터장 귀하
구비서류	없음
※ 신청서 뒷면에 있는 사업계획서를 작성하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷 면]
자금대여 사업계획서
창업(구입)형태1)	□ 수급자 개인 □ 자활공동체 □ 기타 ( )
사업명
사업내용	□ 신규사업 □ 기존사업투자 □ 업종변경 □ 자동차구입		사 업 장			□ 있음 ( ㎡)
			위 치
			임대내용			□ 전 세		원
						□ 월 세		원
						□ 기 타		원
						□ 보증금		원
			차량내용			□ 신 차		년식, 원
						□ 중고차		년식, 원
기술보유	현 재 종사직종	자영업				가장 오랜 기간 동안 종사한 직종		자영업
		근로자						근로자
		기 타						기 타
		경 력	년					경 력		년
	자격증 혹은 보유기술	□ 있음 □ 없음				종류
사 업 일 정2)	일 정	계 획 (창업준비/자금사용내역 등)
	1월 2월 3월 4월 5월 6월 이후
사업자금 운 용	총 사 업 소요자금	원			예상소요 경비내역				예 상 매출액		- 월별 ( ) - 년매출액 ( )
	신청융자 금 액	원
	부족자금 확 보	□ 확보 □ 미확보
기술․경영지도 계획	□ 지역자활센터장 □ 소상공인지원센터 □ 직업훈련기관 □ 기타 ( )			지도 받고 싶은 내용
1) 창업형태는 담당자가 기재하십시오. 2) 사업일정란 기재요령 [신청자] ․ 조건부수급자 - 생업자금융자금 받은 시점을 기준으로 6개월 동안은 월별 세부계획 기재 ․ 조건부수급자가 아닌 경우 - 월별 계획은 기재하지 않되 구체적인 사업계획 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호서식] <시행 2014.7.1 >

복지대상자 자금대여 결정(추천) 통지서

유효기간

결정일로부터 6개월간

(단 ,장애인자동차 구입자금 2개월간)

융 자 자

성 명

생년월일

전화번호

주 소

융자기관명

전화번호

귀하를 자금대여 대상자로 결정하고 위 융자금융기관에 통보하였으니 아래 구비서류를 갖추어 기간 내 자금대여 심사를 받으시기 바랍니다.

당초 목적대로 자금을 사용하지 않을 경우 「국민기초생활 보장법 시행령」 제17조,  「장애인복지법 시행령」 제26조 규정에 의거 융자된 자금이 회수될 수 있음을 알려드립니다.

년     월     일

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

문의전화번호 : ______________

______________귀하

구비

서류

- 아래 ①, ② 중 택 1

① 본인 및 보증인의 재산세 납부증명서 또는 재산세 납부영수증 사본 1부

② 본인 및 보증인의 근로소득 원천징수영수증 사본 또는 월급명세표(소속기관장 확인)

기타 구비서류 및 연대보증인에 관한 자세한 내용은 해당 금융기관에 문의하시기 바랍니다.

※ 자금 대여 결정통지와는 별개로 해당 금융기관 여신규정(신용등급 및 보증인 대출요건 등)에 의거 대여가 되지 않을 수 있음.

※ 금융기관에 대한 자금대여 결정통보서는 공문시행으로 갈음.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제6호서식]  <개정 2014.7.1 >                                                                              [1 면]

사회복지서비스 및 급여  [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

] 통지서

□변경·정지․중지․상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여․서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지,변경되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득··재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과  □ 한부모가족     □ 영유아보육     □ 장애인복지     □ 기타(               )급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 아동·청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈·가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	기초연금 급여액	금융기관	계좌번호
본인		원
배우자		원

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단에 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 활동지원수급자로 결정되었음을 알려드립니다

2. 귀하의 활동지원 등급과 지급예정 월 한도액 등은 아래와 같습니다.

활동지원등급	등급
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
월 한도액	월	원	기본급여	월 원
			추가급여	월 원
본인부담금	월	원	기본급여	월 원
			추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

3. 수급자가 활동지원급여를 받기 위해서는 활동지원기관에 사회복지서비스 및 급여 결정통지서를 제시하여야 합니다.

4. 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 본인부담금 합으로 계산됩니다.

※ 단, 긴급활동지원은 본인부담금이 면제됩니다

5. 법 제33조에 따라 「국민기초생활 보장법」의 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

6. 「국민기초생활 보장법」의 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

7. 활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 활동지원급여 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

8. 활동지원수급자격의 갱신 신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다.

9. 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호법」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 1급 또는 2급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

1. 귀하는 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 본인부담금 및 제공기관은 아래와 같습니다.

본인부담금	금액 원 본인부담금납부계좌 :	제공기관	※이용안내문 참조

3. 사회복지서비스 이용권(바우처)카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 아래의 사업별로 납부기간 내에 입금해야만 익월부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 매월 서비스를 받기위해서는 지정된 기일 내에 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사간병방문관리사지원사업 :  (1차 납부 기한) 매월 15일~27일, (2차 납부 기한) 익월 1일~10일까지. 이 경우 납부 익일부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 다만, 노인돌봄종합서비스의 서비스 유형 중 단기가사의 경우 본인부담금을 납부한 다음 날부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 이외의 사업은 제공기관에 별도 납부하셔야 합니다.

4. 사회복지서비스 이용권(바우처) 카드(가상카드 포함)는 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며 제공인력 또는 제3자가 소지해서는 안됩니다.

5. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 합니다. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 서비스 제공이 중단되고 부당하게 지급받은 서비스 비용은 환수되며 형사처벌을 받을 수 있습니다.

6. 이용자 신고, 행정기관 확인조사, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등으로 인해 이용자 자격이 변동된 경우 서비스 내용이 변경되거나 중지될 수 있습니다.

7. 지역사회서비스투자사업의 경우 1인당 연간 2개 서비스까지 지원 받을 수 있습니다. 또한 2개월간 연속하여 서비스를 이용하지 않는 경우 서비스 이용이 중단될 수 있습니다.

1. 귀하는 위와 같이 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보․통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하는 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스는 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.mogef.go.kr)에서 신청 후 본인부담금을 선입금 하신 후 이용하실 수 있습니다. 가까운 서비스 제공기관 및 서비스 이용절차는 대표번호(☎1577-2514) 혹은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.mogef.go.kr)를 참고하시면 됩니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도·시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장․군수․구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 11개 만성 고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증질환 및 11개 만성질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득․재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]
□ 부 적 합
신청내용	보장구분					급여․서비스내용
부적합사유	□ 소득인정액이 선정기준액을 초과 □ 부양의무자 부양기준 초과 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스․급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스․급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경·정지·중지·상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득․재산․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 180일 이상 지속된 경우(기초연금의 경우 60일 이상) □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과) □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관의 자료제출 요구 거부․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일 이상 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급) 미해당 □ 기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스 이용권(바우처) 사업 : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
	특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력․가구여건․취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시․군․구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시․군․구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍·면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문·전화상담) 보고 시·군·구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식] <개정 2014.7.1 > [1면]
접수번호			복지대상자 통합조사표																							전화 번호
신청인 (보호대상자)			주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					주 소
보장 신청	□ 기초생활 보장 □ 영유아보육․유아학비 □ 아 동․청 소 년 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( ) ※ 제출서류는 신청시 제출한 서류를 표기함
구 분	신청인과의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부 (미동거 사유)		건강상태 (장애, 질병)	근로능력 유무․사유		학력․재학여부 (학교명.학년반)		자격증 (경 력)		복지급여계좌 (금융기관명)		직업훈련				취 업 상 태							보장상태
																구분		직종		직업	고용형태		직장명		전화번호		의료보장		보장결정
가구원	의
	의
	의
	의
	의
	의
	의
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소				전화번호		가구원수		직 업		소 득		재 산		재산의 소득환산액			소득 인정액		월평균 지원금			부양능력
																											판 정		사 유
	의
	의
	의
조사 결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)				□ 군복무 ( ) □ 해외이주( ) □ 복역( ) □ 보장시설수급자( ) □ 행방불명․가출․실종( ) □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )																			부양능력자 유무			□ 있음 □ 없음
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]
자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득												재산소득									기타소득									추정소득
				농업소득			임업소득				어업소득		기타사업소득			임대소득				이자소득			연금소득		공적이전			사적이전			부양비
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
	재산	성명	건축물			토지				선박/항공기				어업권/입목재산				자동차				임차보증금					금융재산			회원권 등		동산
			□건물( m2, 천원) □주택( m2, 천원) □시설물( m2, 천원) □기타( m2, 천원)			□논( m2, 천원) □밭( m2, 천원) □대지( m2, 천원) □임야( m2, 천원) □기타( m2, 천원)				□선박( 대 천원) □항공기( 대 천원)				□어업권( 천원) □입목재산( 천원)				□평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □배기량( cc) □용도( )				□전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)					□예금․적금( 천원) □보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등 ( 천원)			□회원권( 천원) □분양권( 천원) □조합원입주권 ( 천원)		□가축( 마리 천원) □종묘․임목 ( 천원) □기계․기구류 ( 천원) □기타( 천원)
		기초공제액
	소득공제	성명	가구특성별 급여․지출		근로․사업소득												재산공제		성명		장기저축					생활준비금			추가기본공제				경로연금부채 (저소득노인)
					장애인				학생			자활공동체
			원																		천원					천원			천원				천원
	부채	성명	금융기관대출금					금융기관외 기관 대출금							임대보증금									개인간 부채
																								판결문․화해․조정조서에 의한 사채
			천원					천원							천원									천원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3면]
주거실태		주거유형		□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스 등)
		건축상태		□ 양호 □ 개 축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배 등 환경개선 □ 기타( )
		주거급여판정		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구				□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 □ 가족생활 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 및 직업 □ 생활환경 및 권익보장 □ 기타( )
보장결정	보장구분			소득			재산				환산대상		소득인정액	보장가구 원 수	보장결정 의견		사유
				소득액	공제액	소득평가액	재산총액	인정부채액	공제액	순재산액	환산대상재산액	소득환산액
				원	원	원	천원	천원	천원	천원	□일반 : ( )천원 □금융 : ( )천원	원	원	명	□ 적 합 □ 부적합		□ 소득인정액초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자 □ 기타( )
보장사유	기초생활보장			□ 연소(18세 미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )											청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (25세 미만)
	영유아보육 ․유아학비			□ 영유아 보육료(0∼4세)․유아교육비(3∼4세) □ 만5세아 보육․유아교육 □ 장애아보육료 □ 다문화아동보육 □ 방과 후 보육 □ 양육수당 □ 장애아동 양육수당
	아동․청소년		청소년 특별지원	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 상담지원 □ 법률지원 □ 활동지원 □ 기타지원( )
			소년소녀 가정	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족			□ 배우자 사망 □ 배우자 가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 배우자 해외장기체류 □ 외국인 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )												청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (25세 미만)
	장애인복지			□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시 의료사고, 원인불명, 기타 , □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타 사고, 음향의상성난청, 미상, 기타 ,
	노인복지			□ 기초연금 □ 기타( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식] (갑-1)
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지
생활준비금
공제총액
소득공제액		어업권/ 입목재산
추가기초공제
자동차
부채	금융기관		기초공제액
전가구원 소득평가액
선박/항공기
금융기관외 기관 대출금
인정부채액
임차보증금
금융재산
임대보증금
소득환산액
1인당평균 소득평가액
동 산
							공증사채		소득인정액
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)	영유아보육․유아학비	아동․청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-2)
관리번호														세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		□ 연소(18세미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )													□ 청소년한부모(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
부양의무자		□ 부양의무자 유무				□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유				□ 군복무 □ 해외이주 □ 복역 □ 보장시설수급자 □ 행방불명․가출․실종 □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
근로능력판정										판정사유
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명			학 교 명			학 년 반		성 명	학 교 명				학 년 반
해 산 급 여		□ 해산자 ( ) □ 해산일자 ( )								장 제 급 여	□ 사망자( ) □ 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□ 설치 □ 미설치(사유: )						시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰레기종량제봉투				기 타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-3)
관리번호							세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지
성 명	자활사업					조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간	급여(임금)	이행여부		급여중지일(재개일)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-4)
관리번호																						세대주
영유아보육․유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ․유아학비 감면아동	성 명		보육시설․유치원 명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설․유치원명					시설전화번호					이용기간
아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비 고					성 명				지원항목				지원기간						비 고
소년소녀 가 정	사 유		□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망 모가출 □ 부가출 모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모복역 □ 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지							입소일자				입소기간
청소년특별지원	성 명		지원항목		지원기간				지원금액		비 고			성 명				지원항목			지원기간						지원금액				비 고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-5)
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유	□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자유기 □ 배우자생사불명 □ 배우자해외장기체류 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조부모가정 □ 기타 ( )																								□ 청소년한부모(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
학비지원	성 명	학교명				학년반					성 명							학교명							학년반
아동양육비지원	성 명	지원기간				성 명					지원기간							성 명							지원기간
시설입소 (이용)	대상자	시설구분				시설명				소재지						전화번호				입소(이용)일자						입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원	성 명	계좌명				계좌개설일		계좌(찾는 날짜)					탈수급등 성공수당		성명		1차				2차						3차
																	연도				연도						연도
																	금액				금액						금액
의료비부담액	성 명	1차		2차			3차					4차
		연도		연도			연도					연도
		금액		금액			금액					금액
자립촉진수당	성 명	1차		2차			3차					학습바우처지원 (검정고시 등)			성명		1차					2차						3차
		연월일		연월일			연월일										연도					연도						연도
		금액		금액			금액										금액					금액						금액
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-1)
관리번호																									세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명					복지욕구					□ 보장구지원( ) □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 의료비 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 활동보조서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애등급									심사완료여부									최초장애등록일					중복장애유무
	주 장 애																		부 장 애
	진단이력			유 형					등급	심사완료여부			결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형		등급	심사완료여부	결정일자		장애판정기관
장애사유	주 장 애			□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )												발생연령			부 장 애	□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )						발생연령
욕 구 지 원	보 장 구			종 류								교부일자							특수교육	기관명						기 간
	취업알선			직 종						기 관						일 자			직업훈련	직 종			기관명			기 간
	학 비			대상자						학교명						학년/반			의 료 비	대상자			의료급여종별			□ 1종 □ 2종
	장애수당			대상자								지급개시일자							장애아동수당	대상자				지급개시일자
	장애인연금			대상자								지급개시일자
	시설입소 (이 용)			대상자						시설명					소재지					전화번호			입소(이용)일자			입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무			차종			차량번호		배기량				소유자		반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일	차종		차량번호	배기량		소유자	반납일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-2)
관리번호													세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분		지급액 구분
										□ 장애인 단독 □ 장애인 부부		□ 기초급여		□ 전 액 □ 감 액( 원)
												□ 부가급여		( 원)
이력		변동내역	개인현황		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				이의신청 내 역	□ 수급결정여부 □ 연금액 □ 기타
			소득․재산․부채		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				부당이득 환수내역
		연금내역	연금액		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				과 태 료 부과내역	부과금액	사 유
										□ 100,000원	□ 수급권 소멸 발생 미신고
										□ 200,000원	□ 소득․재산등에 대한 자료 미제출 □ 거짓 자료제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변
			변동사유		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-3)
관리번호												세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대상자 성명	희 망 직 종			취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대상자 성명	시설구분	시 설 명		소 재 지		전화번호		입소(이용)일자		입소(이용)기간
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-4)
관리번호												세대주
기초연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호 등)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분	지급액구분
										□ 단독가구 □ 부부가구 1인 수급 □ 부부가구 2인 수급	□ 전액 □ 감액( 원)
이력	변동내역		인적사항 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 기초연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
								부당이득	사유	□ 사망 □ 소득․재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
			소득․재산 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
	연금내역		기초연금 급여액		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			과태료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
			변동사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :				사유	□ 소득․재산 등에 대한 자료 미제출 □ 거짓자료 제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 상실사유 발생 미신고 □ 기타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-5)
관리번호																	세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
부랑인 성 명			주민등록 번호				복지욕구	□ 시설입소 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기초노령연금 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명			소재지				입소일자				입소기간
후원․자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간			후원종류 및 후원내용		후원용도		소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호								현 금	물 품			월후원액		후원금관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간			자원봉사 내용		자원봉사 대상자				비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제9호서식]																		[앞면]
복지대상자 자금대여 관리카드															보장 구분			□기초생활 □한부모가족 □장애인복지
융자자		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호 : )
연대보증인	01	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )			융자자와의 관계				직 업
	02	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )			융자자와의 관계				직 업
자금종류 및 용 도		□ 생업자금 (상업, 서비스업, 제조업, 농업, 축산업, 어업, 임업, 광공업, 건설업, 기타( )) □ 장애인자립자금대여 ( □ 기술훈련자금 □ 장애인보조기구 구입자금 □ 자동차구입자금 □ 사무보조기기구입비 □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타( )) □ 장애인근로자 자동차구입자금 융자 ( □ 자동차구입자금(장애인근로자))
사업 개요
융자 내용		융자금액		금 원		융자일자		년 월 일			융자기간	년 거치 년 상환		이자율		%
		상환방법		□ 거치기간이자 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 ) □ 원리금 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷면]
원리금상환 및 운영실태 (※ 융자일을 기준으로 매분기 1회 이상 작성 관리)
조사회수 및 일자	1회( 년 월 일)	2회( 년 월 일)	3회( 년 월 일)	4회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	5회( 년 월 일)	6회( 년 월 일)	7회( 년 월 일)	8회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	9회( 년 월 일)	10회( 년 월 일)	11회( 년 월 일)	12회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
※ 작성범례	□상환여부 ( 1:전액상환, 2:일부상환, 3:전액미상환) □운영실태 (1:성공, 2:현상유지, 3:운영부실, 4:중도폐지)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제10호서식]
복지대상자 통합연명부 출력대상 : 기초생활 보장 페이지 : 1/00
연번	보장구분	세대주						세대원
		관 리 행정동	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	특 례	재산금액	관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	의료급여	전화번호
			주 소			주거유형	소득금액		장애유형	장애등급	질병종류	휴대전화
						수급자 구분	소 득 인정액		학력(학교/학년/반)		근로능력	선정일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제11호서식] <개정 2014.7.1 >

보장비용․부당이득 징수 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자ㆍ보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스

제공내용

납부(환수) 사    유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

「사회복지사업법」제44조, 「국민기초생활 보장법」제46조, 「아동복지법」제32조, 「장애인복지법」제51조, 「기초연금법」제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조,  「한부모가족지원법」 제25조의2,  영유아보육법 제40조2 ,「의료급여법」제23조에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회복지급여 및 서비스의 제공 비용을 징수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수처분할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육․유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호서식] <개정 2014.7.1 >
이 의 신 청 서							처리기간 별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
이의신청구분			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동복지지원법」제38조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
안내		1. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사에게 송부합니다. 다만, 기초연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 30일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 영유아보육지원은 시․군․구청장이 접수한 날로부터 30일 이내, 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 15일 이내결정통지 처리합니다. 2. 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호서식] <개정 2014.7.1 >														[1 면]
희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서																처리기간 30일
구분	□희망키움통장Ⅰ(수급자통장) □희망키움통장Ⅱ(차상위통장) □내일키움통장(□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □사회서비스형(매출액 10% 미만))
신청인	성 명			생년월일									전화번호
													휴대전화
	주 소										전자우편
	직 업		근무지 및 주소
	비상연락	관계				성명				연락처
가입자	성 명			생년월일					세대주와의관계						전화번호
															휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원 ※ 저축기간은 36개월 * (통장II) 최대 60개월
	2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
	3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부					미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망·내일키움통장 재가입 여부					최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망·내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 해지할 수 있습니다.

□ 조건

1. 희망키움통장Ⅰ(수급자통장), Ⅱ(차상위통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되어야 참여가 확정됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도해지*하여 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 근로소득장려금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

* 중도해지 사유

(통장Ⅰ) 근로소득 5월 연속 미달, 본인적립금 3월 연속 미납, 압류·가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등

(통장Ⅱ) 본인적립금 3회 이상 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 6개월마다 소득·자산조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 압류·가압류, 3년만기 전 본인 요청시 등

○  지급요건*을 충족하지 못하며, 사용용도**를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 지급요건

(통장Ⅰ) 3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나지 경우),

(통장Ⅱ) 3년 간 통장을 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

** 사용용도 : 주택구입·임대, 본인·자녀의 고등교육·기술 훈련, 사업의 창업·운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 내일키움통장(자활근로사업단 참여자통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액 입금과 지자체의 내일키움 적립 승인 및 내일키움장려금 계좌 신규, 내일키움수익금 계좌가 모두 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○ 매월 본인적립금 입금과 가입유지 가능한 사업단에 성실참여(월 실제 근무일수 12일 이상) 하셔야 매월 적립 승인이 이루어지고 내일키움장려금이 생성되며 내일키움수익금은 참여하시고 계신 사업단의 수익금에 따라 차등 생성됩니다.

○  만약 저축 기간 동안 목적을 달성하지 못한다면 환수해지*하여야 하며 가입유지 기간 적립된 내일키움장려금 및 내일키움수익금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없으며 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 환수해지 사유 : 가입 가능한 자활근로사업 5월 연속 미참여, 본인 3월 연속 미납, 압류·가압류, 교육 및 사례관리 연 4회 미만, 신규 사회서비스사업단 연말 매출 기준 미달, 지급요건(가.항 또는 나.항)** 미충족 등

** 지급요건

가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업·협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취․창업한 경우 (탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

나. 학교 입․복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월 저축액 원	※ 저축기간은 36개월이며, 납입일은 매월 20일 * (통장II) 본인통장은 60개월까지 저축가능

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망·내일키움통장 자격․지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

년      월      일

희망·내일키움통장 신청자 (생년월일)                   (성명)                (인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제14호서식] <개정 2014.7.1 >

희망·내일키움통장 참여 결정(추천) 통지서

구  분

□희망키움통장Ⅰ(수급자통장) □희망키움통장Ⅱ(차상위통장)

□내일키움통장(□시장진입형 □사회서비스형(매출액 10% 이상) □사회서비스형(매출액 10% 미만))

신 청 인

성 명

생년월일

전화번호

주 소

근무지

신청내용

월별 저축액                           원  ※ 저축기간은 36개월

* (통장II) 최대 60개월

구비서류

제출기한

년     월      일까지

본인적립금

입금기한

첫 입금     년    월    일까지 (이후 매월 입금일 20일까지)

귀하를 희망·내일키움통장 참여 대상자로 결정(추천)하였으니 아래 구비서류를 갖추어  기한 내에 희망·내일키움통장적립 예금 계좌 개설 및 저축액을 입급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 / 민간위탁기관장	직인

문의 전화번호 :

귀하

구비

서류

○ 신청인이 직접 방문하는 경우 : 신청인 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

- 대리인 신분증, 도장

- 신청인의 위임장(인감증명서 1부)

- 신청인과의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제15호서식] <개정 2014.1.2>																	[1 면]
의료급여 제공(변경) 추천 신청서(국가유공자, 문화재 등)																			처리기간
																			별도안내시 까지
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청
신청인		성명					주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계					전화 번호
		주소															휴대 전화
																	E-mail
가족 사항		세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부		학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)			취업상태					전화번호 (집/직장)
																직업		직장명
		※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
급여 계좌	신청인과의 관계				성 명			금융기관명						계좌번호						비고(사유)
																				※대표계좌기재
통지방법					□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 의료급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 배우자 : (서명 또는 인) 보훈지(방)청장, 문화재청장 귀하
신청시 구비서식									추가제출서류
소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지 제1호의3서식)									1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3. 건강 진단서(해당자에 한함) 4. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5. 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 1부
제출하는 곳			관할 보훈지(방)청, 문화재청

[2 면]

유의사항

1.  수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②수급권자의 소득․재산, ③기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보훈청 및 문화재청에 신고하여야 합니다.

2.  「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자의 소득ㆍ재산에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며,  「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우 급여가 중지됩니다.

3. ｢의료급여법｣ 제23조제1항에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

4. 부정수급으로 적발된 경우「의료급여법」제35조제4항제3호에 의거 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

5. 「의료급여법」제3조의3 등에 의거 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있습니다.

6. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

8. 본인은 보건복지부가 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인한 소득·재산 정보 등을   국가보훈처에 제공하는 것에 동의하며, 동 정보를 활용하여 국가보훈처가 의료급여 수급권자 추천    대상자를 선정하는 것에 동의합니다.

9. 의료급여를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부에 제공하는 것에  동의합니다.

10. 의료급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서는「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자의 소득ㆍ재산ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))