[ 별지 제17호 서식 ]

사용허가 신청서

○ 재산의 표시

․ 소    재    지 ： 구로구 구로동 98-5

․ 지 목  (구 조)：수도용지(철근콘크리트)

․ 면적(건물면적)： 5층 일부(217.2㎡)

○ 사용기간 ： 2016.3. ~ 2021. 2.

○ 사용목적 ： 서울시자살예방센터를 설치하여 자살예방사업 확대강화

○ 사용료 ： 귀 시가 정하는 바에 의함.

○ 사용조건 ： 귀 시가 정하는 조건을 수락함.

위와 같이 사용허가를 신청합니다.

2016년 2월 12 일

신청인 주소   서울시 중구 세종대로 110

보건의료정책과장

서 울 특 별 시 장  귀하