[별지 제28호서식] <개정 2009. 11. 20>

(앞 쪽)
사 용 전 검 사 신 청 서
신청인	대 표 자 성 명	서울도시기반시설 본부장			전 화		02-772-7273
	회사명 또는 상호	서울시도시기반시 설본부			사업자등록번호		203-83-00918
	주소 또는 소재지	서울시 중구 삼일대로 231 남산별관 4층 도시철도설비부
	전자세금계산서 정보	담당자			e-mail
		연락처			업태/종목
시공자	대 표 자 성 명	이 완 해			전 화	02-562-6245
	회사명 또는 상호	일산전기(주)			전기공사업 등록번호			경기제-02713호
	주소 또는 소재지	경기도 용인시 서인구 모현면 곡현로 823
안전관리자 정보		성 명	이 세 현		전화번호		*************
검사받을 전기설비에 관한 사업장 명칭 및 소재지		서울시 강남구 봉은사로 613번지(지하철 929변전소)
전 기 설 비 개 요		22,900V, 계약용량 18,000KW
검사받을 공사공정		교체 변압기 1대(3상 22.9/6.6kV 7,000kW)
검사희망년월일		2014년 10월 10일
사용개시예정년월일
「전기사업법」제63조와 같은 법 시행규칙 제31조제5항에 따라 사용전검사를 위와 같이 신청합니다. 2014년 10월 일 신 청 인 서울시도시기반시설본부장 (서명 또는 인)
한국전기안전공사 사장			귀 하
※ 첨부서류 1. 공사계획인가서 또는 신고수리서 사본(저압자가용전기설비의 경우는 제외합니다) 2. 「전력기술관리법」제2조제3호에 따른 설계도서 및「전력기술관리법」제12조의2제4항에 따른 감리원 배치확인서(저압자가용전기설비의 설치공사인 경우만 해당하며, 저압자가용전기설비의 증설․변경공사의 경우는 제외합니다) 3. 자체감리를 확인할 수 있는 서류(전기안전관리자가 자체감리를 하는 경우만 해당합니다) 4. 전기안전관리자 선임신고증명서 사본 1부. ※ 기재요령 : 전기설비 개요란에는 전기설비의 종류 및 용량을 적습니다.									수수료
									「전기사업법」제97조에 따라 지식경제부장관이 정하는 수수료
210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤 쪽)

신 청 인						처 리 기 관
						한국전기안전공사
	신 청 서 작 성							→		접 수
										↓
										검 토
										↓
										검 사
										↓
	검사결과통보			←						결 정