[별지 제18호 서식 ]

대부(사용허가) 신청서

○ 재산의 표시

․ 소    재    지：종로구 종로35가길 19(효제동 173-2) 종로5,6가 주민센터 옥상

․ 지 목  (구 조)：경량철골조

․ 면적(건물면적)：35㎡

○ 대부(사용)기간：2015.05.20.~2020.05.19.

○ 대부(사용)목적：대기오염 측정

○ 대부(사용)료： 무상 【행정 13100-7297(2002.11.28.)】

○ 대부(사용)조건： 귀 구가 정하는 조건을 수락함.

위와 같이 대부(사용허가)를 신청합니다.

2015년  5월     일

신청인 주소 : 경기 과천시 장군마을 3길 30(주암동)

성명 : 서울시보건환경연구원  (인)

주민등록번호(법인등록번호) : 229-83-00074

전화번호 : 02-570-3371

종 로 구 청 장 귀하