슬픔치유 ‘찾아가는 사별집단상담’ 신청서

기관명
주소
대상자 (8~10명)	연령대		총인원	•총( )명
			성 별	•여( )명 •남( )명
사별유형	* 해당하는 곳에 ∨ 를 표시해 주세요 ▢ 배우자사별 ▢ 자녀사별 ▢ 부모사별 ▢ 자살유가족 ▢ 기타 상실을 경험한 청소년 ▢ 기타 ( )
상담 장소
상담희망일시 (9월~11월)	* 총8회기 (매주 2시간씩) • 희망일시 : 월 일 ~ 월 일 (매주 요일 시)
담당자	성 명		연락처	사 무 실
	이메일			휴대전화

위와 같이 슬픔치유 ‘찾아가는 사별집단상담’을 신청합니다

2018 년       월      일

대표자                        □

각당복지재단 애도심리상담센터 귀하