슬픔치유 ‘찾아가는 사별집단상담’ 개인신청서
이 름		성 별	여 / 남
생년월일		나 이
주 소	(우: )
자택전화		휴대전화
사별기간		e-mail
사별 유형	* 해당하는 곳에 ∨ 를 표시해 주세요 ▢ 배우자사별 ▢ 자녀사별

위와 같이 슬픔치유 ‘찾아가는 사별집단상담’을 신청합니다

2018년       월       일

지원자                     □

각당복지재단 애도심리상담센터 귀하