사업주 확인서

귀 사 소속 근로자 ‘김학범’ 의 2016.3.8. 발생한 재해와 관련하여 행사중 재해여부 판단을 위하여 다음 내용을 확인하고자 합니다.

1. 재해자  ‘김학범’ 의 입사일 및 담당업무, 근무시간 등 확인

○ 입 사 일 : 2014년09월01일

○ 담당업무 : - 월드컵공원 토목, 건축 시설물 유지관리

- 토목, 건축 자재관리

- 비상시 수방 및 제설작업

○ 근무시간 : 09:00~18:00

○ 소속 및 직책 : - 시설과(토건시설팀)

- 무기계약근로자(실무관)

2. 2016.3.8. 발생한 재해 경위(보고받은 사항 등 확인사항 포함)

- 사고에 관해 보고 받은적 없었고 60일 병가 사용후 산재       보험요청 하면서 현장 반장 ‘강용진’씨에게 사후 보고받음

3. 2016.3.8. 재해 당시 부여 받은 업무 내용

- 볼록거울(반사경) 이전 업무

4. 동 재해 이외 사업장내 다른 사고 발생 여부

- 보고 받은 사항 없음

5. 동 재해 이외 사업장외 다른 사고 발생 여부

- 보고 받은 사항 없음

6. 사고이전 근태관련 사항

- 현장작업 수행능력은 보통이며, 평소 근태관련사항 보고         등이 다소 미흡함.

7. 기타 사고와 관련된 특이사항

- 2월24~25일 머리가 아프다며 2일간 병가 신청

담당 공무원이 출근하여 아침에 현장에서 ‘강용진’ 반장       으로부터 병가 신청 전달 받음

- 2월26일 출근하여 ‘김학범’ 실무관에게 괜찮냐고 물어보니       경과를 지켜봐야 한다며, 3월10일 대학병원에 예약 했다고       구두 대화했음

- 병원 입원 및 병가 중에도 3월8일 사고에 대해 아무런        언급이 없었고, 김학범씨가 60일 병가 후 출근하여 산재       보험 요청을 하기에, 현장 ‘강용진’ 반장에게 사고에 관해       물어보니 그때서야 넘어졌다고 보고 받았음

2016. 8. 10

위 사실이 틀림 없음을 확인함.

사업장명 : 서울특별시 서부공원녹지사업소

작 성 자 : 원 종 묵