붙 임 1

서울특별시 (   )기술교육원 위탁운영 신청서

신청법인 또는 단 체 명			대표자		(한글) (한자)
소 재 지			전화번호
설립일자			법인 또는 단체의 주요설립목적
자산내역	고정자산	천원		유동자산	천원
기타 (특이사항)

※ 기타 란은 현재 및 최근 3년 이내에 직업교육사업 관련 실적이 있을 경우 그 내용을 기재

위와 같이 서울특별시 (   )기술교육원을 수탁 운영을 위한 민간위탁 공모 참가를 신청합니다.

2019년   월    일

신청인 : 법인 또는 단체장 (인)

서울특별시장  귀하

붙임 : ① 수탁신청서, 사업(시설운영) 계획서, 서약서, 인감신고서

② 개인정보 제공동의서, 사업수행 실적, 실적증명서, 가산점여부, 직원채용확약서

③ 법인(단체)등기부등본(법인인감증명첨부), 법인설립허가증 사본

④ 법인정관, 임원 및 법인자산 현황(증빙서류 첨부)

※ 임원 개인별 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지 포함(결격사유 조회용)

⑤ 법인(단체) 대표 및 원장(내정자) 이력서(주민등록번호, 주소, 등록기준지 포함)

⑥ 법인(단체)의 최근 3년(2017년도~2019년 공고일 현재) 사업실적

⑦ 법인(단체)의 최근 3년(2017년도~2019년도 공고일 현재) 직업교육훈련시설 위탁운영 실적

⑧ 법인(단체)의 최근 3년(2016년도~2018년도) 결산서(공인회계사감사보고서, 재무제표 등)

⑨ 배점표상 심사 항목 관련 증빙 자료 일체(기타 가산점 부여 입증 증빙 자료 포함)

※ 해당사항 있을시 제출 : 가산점 해당표(증빙서류 포함), 채용 확약서

법인(단체)의 최근 5년간 성희롱･폭언･회계부정으로 인한 민･형사 책임자 유무 확인(확약)서

붙 임 2

서울특별시 (   )기술교육원 사업계획서

구     분

주     요     내     용

단  체  명

시설운영 목적

주요사업 계획

○ 향후 3년간의 주요사업 계획(년도 단위로 작성)

○ 운영 개선방안, 향후 발전방향, 특화사업 계획 등

시설운영 계획

□ 조직(시설조직 및 인력규모)

○ 서울특별시 직업교육훈련시설의 설치 및 운영에 관한 조례
시행규칙 참조하여 위탁단체의 실정에 맞도록 작성

□ 종사인력(종사인력 확보 및 운용 방안)

□ 3년간의 예산운영 계획

(단위 : 백만원)

구 분		2020년도		2021년도		2022년도
세입	시비	금 액	비율	금 액	비율	금 액	비 율
세출	합 계
	인건비
	교육훈련비
	연구개발비
	시설개보수비

○ 법인의 직업훈련 지원계획 등

□ 시설물 관리계획

○

법인(단체)현황

및 재무상태

○ 법인(단체)의 조직, 임원, 자산 등

○ 최근 3년간 사업실적 및 세입세출 예산 등 재무상태

기타사항

○ 최근 3년 이내 직업교육사업 운영 실적

○ 향후 기술교육원 혁신을 위한 사업계획 등

※ 예시된 주요 내용을 중심으로 작성하되 효과적인 직업훈련사업 추진을 위해 서울시에 제안할 사항을 포함할 수 있음(부속자료, 증빙자료 포함 150매 내외)

붙 임 3

서    약    서

단체명 :

주   소 :

「서울특별시 (   )기술교육원」위탁운영 단체 선정을 위한 공개 모집 참가관련, 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위 기재사항 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외 및 선정결과가 무효가 되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 신청제안서 평가를 위해 구성된 심사위원단의 평가방법 및 평가기준에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2019년   월     일

대 표 자 :                   (인)

서울특별시장  귀하

붙 임 4

인 감 신 고 서

인 감	주 소 상 호 대 표 자

위 인감은 본 사업신청자가 사용하는 인감으로서 “서울특별시 (   )기술교육원” 운영기관 지정 신청부터 계약 체결까지 서울특별시에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 법률상의 모든 책임은 본 사업신청자가 질 것을 확약하고 이에 인감신고서를 제출합니다.

붙 임 : 법인인감증명서 1부.

2019년   월     일

단체(또는 법인) 명 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

서울특별시장  귀하

붙 임 5

법인(단체) 임원 및 원장(내정자) 작성

개인정보 제공 동의서

본인은 서울특별시 (   )기술교육원 위탁운영단체 모집 및 선정과정에 있어 ｢근로자직업능력 개발법｣ 제29조에 따라 서울특별시가 신청단체(법인)의 임원 및 원장 내정자인 본인에 대한 결격사유를 조회할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 제1항(개인정보의 수집‧이용), 제17조 제1항(개인정보의 제3자 제공), 제22조 제5항(법정대리인의 동의), 제24조 제1항(고유식별정보의 처리) 등에 따라 서울특별시에 제공하는데 동의하며, 서울특별시가 결격사유 조회를 위하여 관계기관(지방자치단체, 경찰청 등)에 제공하는데 동의합니다.

또한 본인이 서명 날인한 동의서의 복사본은 결격사유 조회에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

주의 : 본 양식을 출력후 자필로 기재후 서명 실시

(자필 미작성 및 본인서명 누락시 무효 처리)

년    월    일

본인  연락처             주민등록번호                 성명        (서명)

서울특별시장  귀하

※ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 서울특별시 (   )기술교육원 위탁운영단체 선정에서 신청단체(법인)가 제한될 수 있습니다.

※ 수집된 정보자료는 결격사유 조회 목적으로만 사용되며, 위탁운영단체 선정 후 파기됩니다.

붙 임 6

사업수행 실적(총괄)

□ 최근 3년간 직업교육사업 관련 규모

(단위 : 백만원)

연도	사업(과정)명	금 액	비고
‘17	○○○ 사업 (사업건별 작성)
‘18
‘19
계

□ 최근 3년간 직업교육사업 관련 취업률

(단위 : 명, %)

연도	사업(과정)명	인원			비고
		수료	취업	취업률
‘17	○○○ 사업(사업건별 작성)
‘18
‘19
계

□ 경영상태(총 9점) : 제안자가 재무제표 또는 신용등급 선택 제출

※ 서류 미제출 또는 경영상태 평가결과 부(負)의 수치인 경우에는 최저등급으로 평가

<재무제표에 의한 평가>

평가분야	평가항목	배점한도	평점	신청법인(단체) 해당란점수기재
경영상태		9
	최근연도 자기자본비율 (자기자본/총자산)	4.5
	A.기준비율의 100%이상		4.5
	B.기준비율의 75%이상 ~ 100%미만		3.5
	C.기준비율의 50%이상 ~ 75%미만		2.5
	D.기준비율의 0% ~ 50%미만		1.5
	최근연도 유동비율 (유동자산/유동부채)	4.5
	A.기준비율의 100%이상		4.5
	B.기준비율의 75%이상 ~ 100%미만		3.5
	C.기준비율의 50%이상 ~ 75%미만		2.5
	D.기준비율의 0%이상 ~ 50%미만		1.5

※ 제무제표에 의한 평가 증빙서류 제출기준

ⓐ	최근연도 이전 설립된 업체
	○ 결산이 확정된 최근 직전 1회계연도(2018년도) 정기결산서로 평가한다. 이 경우 정기결산서에 대한 공인회계사의 검토보고서 또는 세법에 따라 제출하는 세무사 확인 제무제표(다만, 주식회사의 외부감사에 관한 법률적용을 받는 법인은 동법 규정의 절차를 거친 것에 한함)를 제출하여야 한다.
ⓑ	최근연도 이후 연도에 새로 설립되거나 설립 등기한 업체(합병 또는 분할합병으로 신설된 경우에는 제외)
	○ 신설업체가 설립일 또는 등기일을 기준으로 작성한 최초결산서(다만, 주식회사의 외부감사에 관한 법률적용을 받는 법인은 동법 규정의 절차를 거친 것에 한함)를 제출받아 심사한다.
ⓒ	최근연도 이후 연도에 합병한 업체
	○ 합병대상업체(합병으로 존속하거나 소멸하는 업체)의 직전 회계연도 정기결산서 합(合)으로 평가하며 동 평가금액은 합병으로 존속하는 업체의 합병후 경영상태 평가시 직전회계연도 정기결산서로 본다. - 이 경우 최초 결산서는 합(合)하지 아니한다. 다만, 합병대상업체가 모두 신설업체인 경우 최초결산서 합(合)으로 평가하며 동 평가금액은 합병으로 존속하는 업체의 합병후 경영상태 평가시 최초결산서로 본다.

※ 본 사업수행실적은 정량평가 증빙자료로 사용하므로 실적증명서 첨부

2019년    월     일

단체(또는 법인) 명 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

서울특별시장  귀하

신용평가 등급

회사채에 대한 신용평가등급	기업어음에 대한 신용평가등급	기업신용평가 등급	평점(점)	신청법인(단체) 자체점수기재
AAA	-	AAA	9.00
AA+, AA0, AA-	A1	AA+, AA0, AA-	8.50
A+	A2+	A+	8.00
A0	A20	A0	7.50
A-	A2-	A-	7.00
BBB+	A3+	BBB+	6.50
BBB0	A30	BBB0	6.00
BBB-	A3-	BBB-	5.50
BB+, BB0	B+	BB+, BB0	5.00
BB-이하	B0이하	BB- 이하	4.50
B+, B0, B-	B-	B+, B0, B-	4.00
CCC+ 이하	C 이하	CCC+ 이하	3.50

- 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제4조(신용정보업 : 신용조회업, 신용 평가업)에 의한 신용정보업자가 입찰공고일 이전 가장 최근에 평가한 유효기간 내 회사채(또는 기업어음)에 대한 신용평가등급 또는 기업신용평가등급(위의 신용정보업자가 신용평가등급, 등급평가일 또는 등급유효기간 등을 명시하여 작성한 ‘신용평가등급 확인서’)을 기준으로 다음의 표에 의거 평가

- 평가대상 업체의 회사채(또는 기업어음) 및 기업신용평가에 따른 평점이 다른 경우에는 높은 평점으로 평가하며, ‘신용평가등급확인서’를 제출하지 않은 경우에는 최저등급으로 평가

- 합병한 업체에 대하여는 합병 후 새로운 신용평가등급으로 평가하며, 합병후의 새로운 신용평가 등급이 없는 경우에는 합병대상 업체 중 가장 낮은 신용평가등급을 적용

붙 임 6-1

사업수행 실적증명서

신청인	업 체 명 (기관명)					대표자
	영업장소재지					담당자
	사업자번호					전화번호 (담당자)
	증명서용도	서울특별시 ( )기술교육원 민간위탁 입찰				제출처			서울특별시(일자리정책과)
	비 고
연 도	사 업 명
	사업개요
	계약번호 (계약일자)	계약기간	규 모 (백만원)	수행실적
				비율(%) ※ 공동수급 참여비율				금 액 (백만원)	인원
									수료	취업	취업률(%)
‘17
‘18
‘19
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 2019년 월 일 기관명 : (직인) (전화번호 : - )
	주 소
	발급부서				담당자		직 성명 (인)

※ 유의사항

1. 국가, 지방자치단체, 공공기관(정부투자기관, 공기업)에서 발주한 실적을 대상으로 함

2. 실적은 위탁사업 범위 및 기준 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로   이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 하여야 함

3. 위 양식은 예시로 변경 가능함

붙 임 7

가산점 해당 여부

구 분	항 목	신청법인(단체) 자체점수기재
약자 및 우수기업	1. 중증장애인생산품 생산시설(보건복지부 지정)
	1. 사회적 기업(고용노동부 지정) 2. 예비 사회적 기업(지방자치단체 지정) 3. 사회적협동조합(정부부처 지정) 4. 자활기업(지방자치단체 지정)
	1. 장애인기업 2. 장애인고용 우수기업 가. 장애인고용률이 3%이상인 기업 나. 장애인고용률이 1.5%이상인 기업
	1. 여성기업 2. 여성고용률이 30% 이상인 기업 3. 남녀고용평등 우수기업(고용노동부 지정)
	1. 최근 3개월간 평균 5%이상 신규채용 2. 최근 3개월간 평균 2.5%이상 신규채용
	1. 모범납세자 2. 노사문화 우수기업(고용노동부 지정) 3. 가족친화경영 우수기업(여성가족부 지정) 4. 하도급거래 모범업체(공정거래위원회 지정) 5. 소비자 중심경영 인증(공정거래위원회 지정) 6. 공정거래 자율준수 인증(공정거래위원회 지정)
중소기업	1. 소기업 또는 소상공인 2. 중기업
	1. 서울소재 소기업 또는 소상공인 2. 서울소재 중기업
일자리창출	1. 당해사업 관련 신규인력 채용 (월 급여 100만원 이상 신규직원 1명당 0.2점, 최고 2점)
고용안정	1. 당해사업 비정규직 정규직화 또는 장애인 신규 채용 (1명당 0.4점, 최고 10인 이상 4점)
근로 및 하도급법 준수정도	1. 임금체불 업체 및 하도급부조리 신고센터에 신고되어 행정처분을 받은 사실이 있는 업체 - 임금체불, 원․하도급자의 공사대금․장비(물품)대금 미지급 등 건당 -1점, 최고 –5점 감점 2. 불공정거래행위 시정조치 및 과징금 부과 기업(공정거래위원회) 3. 하도급 상습위반자로 통보 받은 기업(공정거래위원회) 4. 발주부서 퇴직공무원 고용업체

※ 증빙자료가 첨부되지 않는 사항은 평가에서 제외함

2019년   월     일

단체(또는 법인) 명 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

서울특별시장  귀하

〈참고 : 가산점 점수〉

심사분야	심사항목	배점(16.6점)
		배점한도	평 점
약자 및 우수기업	1. 중증장애인생산품 생산시설(보건복지부 지정)	2	2
	1. 사회적 기업(고용노동부 지정) 2. 예비 사회적 기업(지방자치단체 지정) 3. 사회적협동조합(정부부처 지정) 4. 자활기업(지방자치단체 지정)	1.8	1.8 0.9 1.8 0.9
	1. 장애인기업 2. 장애인고용 우수기업 가. 장애인고용률이 3%이상인 기업 나. 장애인고용률이 1.5%이상인 기업	1.2	1.2 1.2 0.6
	1. 여성기업 2. 여성고용률이 30% 이상인 기업 3. 남녀고용평등 우수기업(고용노동부 지정)	1	1 1 1
	1. 최근 3개월간 평균 5%이상 신규채용 2. 최근 3개월간 평균 2.5%이상 신규채용	0.6	0.6 0.3
	1. 모범납세자 2. 노사문화 우수기업(고용노동부 지정) 3. 가족친화경영 우수기업(여성가족부 지정) 4. 하도급거래 모범업체(공정거래위원회 지정) 5. 소비자 중심경영 인증(공정거래위원회 지정) 6. 공정거래 자율준수 인증(공정거래위원회 지정)	1	0.3 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
중소기업	1. 소기업 또는 소상공인 2. 중기업	1.5	1.5 1
	1. 서울소재 소기업 또는 소상공인 2. 서울소재 중기업	1.5	1.5 1
일자리창출	1. 당해사업 관련 신규인력 채용 (월 급여 100만원 이상 신규직원 1명당 0.2점, 최고 2점)	2	2
고용안정	1. 당해사업 비정규직 정규직화 또는 장애인 신규 채용 (1명당 0.4점, 최고 10인 이상 4점)	4	4
근로 및 하도급법 준수정도	1. 임금체불 업체 및 하도급부조리 신고센터에 신고되어 행정처분을 받은 사실이 있는 업체 - 임금체불, 원․하도급자의 공사대금․장비(물품)대금 미지급 등 건당 -1점, 최고 –5점 감점 2. 불공정거래행위 시정조치 및 과징금 부과 기업(공정거래위원회) 3. 하도급 상습위반자로 통보 받은 기업(공정거래위원회) 4. 발주부서 퇴직공무원 고용업체 (√,예, □ 아니오) - 고용범위 ․대표이사(√,□), 주주(√,□), 근로자(임·직원)(√,□), 해당없음(√,□) - 발주부서 퇴직공무원 고용기간 ․퇴직일로부터 2년 이내(√,□), 퇴직일로부터 2년이상(√,□), 해당없음 (√, □ ) - 확인(첨부)내용 ․법인등기부 등본(√,□), 주식명부·변동사항명세서(√,□) 4대보험가입(√,□) 퇴직공무원 최근 2년간 근무부서 경력(√,□)	-7	-5 (각 –1) -0.5 -0.5 -1

□ 가산점 평가방법

①  가산점은 기술능력평가의 정량적 평가분야 배점한도 내에서 부여한다.

②  평가항목별 평가는 아래 각 항목을 제외하고 중복하여 평가할 수 있다.

가. 여성기업 및 여성고용 촉진 내의 각 항목이 중복되는 경우에는 그 중 높은 평점 한 가지만 평가한다.

나. 장애인기업 및 장애인고용 촉진 내의 각 항목이 중복되는 경우에는 그 중 높은 평점 한 가지만 평가한다.

다. 동일인물이 “여성고용 우수기업”, “장애인고용 우수기업”,“신규채용 우수기업”이 평가에 중복되는 경우에는 그 중 높은 평점 한 가지만 평가한다.

③  여성고용 우수기업 및 장애인고용 우수기업 평가는 입찰공고일 전월을 기준으로 하여 여성고용사실 또는 장애인 고용사실을 증명할 수 있는 서류(「고용보험법」에 의한 고용보험, 「국민건강보험법」에 의한 국민건강보험, 「국민연금법」에 의한 국민연금, 「산업재해보상보험법」에 의한 산업재해보상보험에 가입한 증빙서류 중 1개)에서 나오는 “여성종업원수 및 여성종업원비율”(여성이 대표인 경우에는 대표를 포함하여 산정)  또는 “장애인종업원수 및 장애인종업원비율”(장애인이 대표인 경우는 대포를 포함하여 산정) 자료로서 최근 3개월 평균자료를 제출받아서 한다(입찰공고일 전월 기준 최근 3개월 평균하여 요건을 충족하는 경우 평가).

④ 신규채용 우수기업의 평가는 다음 각 목에 따른다.

가. 전년도 및 최근 3개월(입찰공고일 전월 기준)의 고용사실을 증명할 수 있는 서류(고용보험, 국  민건강 보험, 국민연금, 산업재해보상보험 관련 증빙서류 중 하나 택일)에 따라 평가한다.

나. 해당기간 신규고용인원을 누적하여 계산한다(예 : 8월 입찰공고건의 경우, 5월, 6월, 7월의 각  월별 누적신규고용인원을 산술평균하여 계산. 단, 3월 이전 입찰공고건의 경우에는 전년도 포함  최근 3개월 누적평균 자료로 계산).

다. 각 월별 신규고용인원은 월별 ‘신규채용자 수’― ‘퇴직자 수’로 계산한다.

(적용례) 8월 입찰공고건의 경우,

구 분	5월	6월	7월
월별 신규고용인원	5	4	5
월별 누적신규고용인원	5	9	14

* 최근 3개월 평균 신규고용인원 = {(5+9+14)/3= 9.333333 = 10명

⑤ 여성고용 우수기업, 장애인고용 우수기업, 신규채용 우수기업 평가에서 고용인원 계산결과의 소수점 처리는 소수점 첫째자리에서 올림을 하고, 전년도 또는 최근 3개월 평균자료가 없는 경우는 평가에서 제외한다.

⑥ 신인도 평가항목 중 중소기업, 여성기업, 장애인기업 등은 “중소기업제품 공공구매종합정보망”에 등재된 자료로 평가할 수 있다.

⑦ 지역업체 가산은 입찰공고일 전일부터 입찰일(입찰자가 입찰하는 날)까지 주된 영업소가 서울시에 소재한 업체에 한하며, 법인은 법인등기부등본상 본점 소재지, 개인 사업자는 사업자 등록증상 사업장 소재지가 서울시에 소재해야 한다.(다만, 지역제한입찰의 경우에는 지역업체 가산 적용을 제외하되, 인접시도까지 포함되는 경우 지역업체 가산적용한다)

⑧ 중소기업 가산은 「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률」등에 따라 중소기업만 참여할 수 있는 입찰의 경우에는 적용하지 아니한다.

⑨ 남녀고용평등 우수기업, 모범납세자, 노사문화 우수기업, 가족친화경영 우수기업, 하도급거래 모범업체, 소비자 중심경영 인증, 공정거래 자율준수 인증은 주무부(처, 청) 등의 장(위임한 경우 포함)이 확인해 준 유효기간 내의 자료를 제출한 경우에 평가한다. 다만, 유효기간이 정해지지 아니한 경우에는 최근 2년 이내로 지정된 것에 한하여 평가한다.

⑩ "일자리창출"과 “고용안정"의 신규인력 채용, 장애인신규채용은 입찰서 제출시 확약서를 징구하여 평가한 후, 계약체결 전 신규채용 계약서를 제출하도록 해야 한다.

가. 동일인물이 일자리창출, 고용안정 평가에 중복되는 경우에는 그 중 높은 평점 한 가지만 평가한다.

나. 대표자 변경 등으로 인해 발생한 고용승계는 신규인력 채용으로 인정하지 아니한다.

⑪ “고용안정"의 비정규직 정규직화는 적격심사 시 확약서, 비정규직 증명서류(근로계약서, 본인확인서)를 제출하여 평가한 후, 계약체결 전 정규직 증명서류(근로계약서)를 제출하도록 해야 한다.

⑫ “근로 및 하도급법 준수정도”는 최근 3년 이내에 고용노동부, 서울시 하도급부조리신고센터, 공정거래위원회 등을 통해 행정처분된 내역 확인

“발주부서 퇴직공무원 고용업체 ” 관련 제출 서류는

- 법인 : 법인등기부 등본, 주식명부·변동사항명세서, 4대보험 중 1개

[가입자명부(성명, 생년월일, 남․여 구분 포함)

- 개인 : 4대보험중 1개 [가입자명부(성명, 생년월일, 남․여 구분)]

※ 입찰참가업체 내 대표자, 이사, 주주(자본금 출자지분 관련), 근로자 중 서울시 퇴직자 포함된 경우 경력증명서 제출 필(발주부서 근무여부 확인)

※ 발주부서 퇴직근로자는 퇴직일로부터 2년 이내 해당될 경우만 감점 대상이며, 퇴직공무원 2인 이상도 퇴직공무원 1인과 동일 감점(-1점)을 부여함

붙 임 8

○○직원 채용 확약서

◦ 공고번호 :

◦ 사 업 명 :

◦ 사업기간 :

◦ 채용내용(예시)

채용(예정)인원	월 급여(만원)	채용기간
	<예 시>	<예 시>
2명	100만원	2019. 8. 1 ～ 2019. 12.31
1명	120만원	2019. 1. 1 ～ 2019. 12.31

본 단체(법인)은「서울특별시 (    )기술교육원」우선협상대상자로 최종 선정시 위와 같이 직원을 채용하여 본 사업에 투입할 것이며, 상기내용을 이행하지 않을 경우 계약해지, 부정당업자 제재 등에 대해 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

2019년   월     일

단체(또는 법인) 명 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

서울특별시장  귀하

붙 임 9

민･형사 책임 및 처벌 내용 확인서(확약서)

본 단체(법인) 소속 대표 및 임･직원의 최근 5년간 회계부정･성희롱･폭언으로 인한 민･형사 책임 및 처벌 전력이 없음을 확인하며, 향후 해당 사항이 발견될 경우 수탁기관 선정 취소 및 무효 등으로 인한 계약해지, 부정당업자 제재 등에 대해 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

2019년   월     일

단체(또는 법인) 명 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

서울특별시장  귀하