사업장 과오납 보험료 환급 신청서 (국민건강보험료, 국민연금보험료)									※ 공단기재사항
									결재	담당						접수 및 입력대사
										전결
통합납부자번호			57064799310						사업장명							서울시청 생활보건과(기간제근로자)
사업자등록번호			91303691741						사용자명							서울시청 생활보건과(기간제근로자) 대표
사업장주소			(100- 744) 서울특별시 중구 세종대로 110
연락처			일반전화				휴대전화								전자우편주소(e-mail)
			02-2133-7684												dlsdhr@seoul.go.kr
※공 단 기 재	<국민건강·장기요양보험 환급내역>
	대상월 (개월)	환급금액		보험료				연체금								이자				발생사유
				건강		요양		건강				요양				건강			요양
	<국민연금보험 환급내역>
	대상월 (개월)	환급금액			원금 (보험료+연체금)						이자							발생사유
<국민건강(장기요양)·국민연금보험>
신고사항	금융기관명 (은행명)	우리은행								계좌번호							1006-401-276925
	예금주명	생활보건과								사용자와의 관계

[개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용동의] ▶ 수집 및 이용목적 : 건강(장기요양)보험료 환급금 지급 ▶ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 전화번호 등 ▶ 보유 및 이용기간 : 3년(건강), 5년(연금) * 신청고객은 개인정보(고유식별정보) 수집 및 이용을 거부하실 수 있으며, 이 경우 환급금 지급이 제한될 수 있습니다.		본인은 개인정보보호법 제15조 및 24조의 법령에 따른 각 호 사항에 대하여 안내 받고 이용하는 것에 동의합니다. 개인(고유식별)정보 동의함□ 동의안함□
<정산(기여금)지불이행서> ■ 상기 신청인은 개인정보보호법에 따른 개인정보(고유식별정보 포함)수집 및 이용에 동의합니다. ■ 국민건강보험법 시행령 제39조 제1항 및 제3항의 규정에 따라 과오납 보험료 등 환급액에 대하여 해당 가입자 에게 정산 지급함은 물론 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질 것을 서약하며 (건강, 연금)보험 환급금 지급 신청서를 제출 하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 2014 . 2 . . ◉ 과오납 보험료 등 환급금 수령액 : ◉ 주민등록(법인)번호 : ◉ 대표자(신청인)명 : (인) (법인은 법인인감 날인). ◉ 사용자와의 관계 : (☎ ) 국민건강보험공단 중구지사장 귀하 ※ 국민건강보험법 제13조, 국민연금법 제88조에 의하여 환급금 신청서를 국민건강보험공단에서 접수 및 지급 합니다. ※ 기타 작성 시 의문사항은 관할지사 또는 1577-1000번으로 문의하십시오.
첨부서류	◉ 개인사업장 : 사업주명의의 통장사본, 법인사업장 : 법인통장사본, 신분증사본(확인) ※ 폐업(자격상실)사업장 : 신청서, 법인통장, 법인인감증명서, 법인등기부등본, 채권양도증명서 등

210mmx297mm

인쇄용지(2급)60g/㎡

210mmx297mm

인쇄용지(2급)60g/㎡