KMI한국의학연구소‧한국자원봉사협의회‧헬스경향 협업

'은둔환자 의료지원사업' 신청안내

□ 추진개요

❍ (지원대상) 화상, 고도비만, 안면기형, 치아질환, 척추관절질환, 안질환 등 외형 및 정신질환으로 인해 사회생활을 기피하게 된 사람

❍ (사업규모) 연 2억원

❍ (사업기간) `19년 ~ `22년(연중 상시 신청)

❍ (지원기준) 저소득, 다문화, 북한이탈주민가정 우선지원(중위소득 80% 이하)

구분	지원내용	지원방법	비고
의료비지원	- 화상, 고도비만, 안면기형, 치아질환, 척추관절질환, 안질환 등 외형 및 정신질환에 대한 의료비 전액 지원(의료기관의 통장으로 입금) - 은둔환자의 정신건강 치료	엔젤병원을 통한 의료비 전액 지원	일반적인 치아교정, 미용성형 등을 목적으로 하는 경우 지원 제외
사회복귀 지원	- 신청기관에서 대상자의 사회복귀활동 지원 ‧ 은둔환자의 자립능력 향상을 위한 일상생활 훈련 등의 생활지원 ‧ 사회복귀를 위한 교육 및 취업연계 등	신청기관에서 대상자의 사회복귀활동 지원

❍ (신청방법) 매월 말일까지 시군구 희망복지지원단에서 구비서류 취합 후 사회보장정보원으로 공문 회신… 구비서류 목록 [붙임2] 참조

□ 진행절차

대분류		주관		내 용
사업공고		사회보장정보원		ㆍ사업공고
□
사업 신청 (상시신청, 매월말일까지)		희망복지지원단		ㆍ시군구에서 구비서류 취합 후 매달말일까지 사회보장정보원으로 공문 제출 - (필수) 신청서 1부 … [붙임1] 참조 - (필수) 개인정보동의서 1부 … [붙임1] 참조 - (필수) 주민등록등본 1부 - (필수) 소득/주거/의료 증명서류 각 1부 - (선택) 부채증명원 1부, 공적 증빙자료 외 경제 상황 증명 가능한 서류 ※ 필수/선택 서류목록 [붙임2] 참조
□
대상자 명단 취합 및 서류 확인		사회보장정보원		ㆍ대상자 명단 취합 및 서류 확인 후 한국자원봉사협의회로 제출
□
심사 (선정까지 45일소요)		한국자원봉사협의회 서울청정신건강의학과 엔젤병원		ㆍ(기초심사) 신청서 서면 심사(의료적 상황, 경제상황, 지원필요성, 기대효과, 사회복귀 활동 지원 등) ㆍ(대면심사) 정신건강 대면심사(서울청정신건강의학과) ㆍ(전문심사) 신청서 의학적 서면 심사 ※ 필요시 엔젤병원에서 대면심사 진행, 엔젤병원 목록 [붙임2] 참조
□
대상자 선정		한국자원봉사협의회		ㆍ대상자 선정 ㆍ사회보장정보원으로 선정결과 통보
□
결과 공고		사회보장정보원		ㆍ선정결과 공고
□
의료비 및 사회복귀활동 지원		한국자원봉사협의회 엔젤병원 신청기관		ㆍ(치료 및 의료비 지원) 엔젤병원을 통한 의료비 지원(화성, 고도비만, 기형 등 외형적 신체질환 치료) ㆍ(사회복귀활동 지원) 지역 내 복지기관, 지역자원봉사센터 등을 통한 프로그램 지원
□
결과보고		결과보고		ㆍ사회복귀활동 지원 종료 후 환자별 결과보고 제출 ※ 결과보고 양식 별도 안내 예정

□ 문의사항

❍ (신청문의) 사회보장정보원 희망복지중앙지원단 문정현 주임(☎02-6360-6484)

❍ (사업문의) 한국자원봉사협의회(☎070-7017-6623)

붙임1	사업관련서식

<서식1. 신청서>

은둔환자 의료지원사업 신청서
1. 신청기관 정보
기 관 명								담당자명				(직위: )
연 락 처								이 메 일				@
2. 대상자 발굴방법
□ 기존 사례관리자 □복지관 발굴 □타기관 의뢰(기관명: ) □ 본인 의뢰 □지역주민 의뢰 □기타( )
3. 대상자 인적사항
대상자명				생년월일		( 세)				성 별				□남 □여
주 소										질 환 명
연 락 처	□ 휴 대 폰 : □ 일반전화 :									장애여부				□ 장애(종류: 등급: ) □ 비장애
가정형태	□ 한부모가정(편부, 편모) □ 조손가정 □ 소년・소녀가장가정 □기타( )
가족현황	관계		성명	연령		직업			동거여부		건강상태				월소득(근로소득, 정부보조금 등 모두 기입)
	ex.부		한봉협	67세		일용직			O		양호				수급자
	※ 가족현황 정보를 정확하게 작성하시기 바랍니다.
3. 대상자 경제상항 (해당사항 없는 경우 보호자의 경제상황 기입)
월소득	( )인 가족 / 중위소득 ( )% □ 근로소득 ( 원) □ 사업소득 ( 원) □ 기타수입 ( 원) □ 후 원 금 ( 원)
의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( )
민간보험 가입여부	□ 없음 □ 있음 (보장내용: )
정부지원	□ 해당사항 없음 □ 수 급 자 (구분: ,월 원) □ 장애수당 (구분: ,월 원) □ 기 타 ( )
외부지원	□ 있음(최근 1년 이내 지원내용) □ 없음
	기 관 명				ex.복지관
	지 원 금				100,000원
	지원날짜				2019.07
재산상태	□ 금융재산 ( 만원) □ 부채 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: )
주거현황	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 위탁거주/무료임대 (임대인과의 관계: ) □ 기타( )

4. 지원요청내용(상세히 서술)
신장/체중	/	복용약
해당사항	□화상 □고도비만 □안면기형 □치아질환 □척추관절질환 □안질환 □정신건강 □기타( )
의료적 상황	※ 발병시기, 진단명, 과거 치료경력(병원명, 치료기간 등), 현재 상태 등
경제적환경	※ 주부양자 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 부채 및 체납 상세현황, 재산현황(차량 등) 경제적으로 의료지원이 필요한 이유에 대해 상세 기술
지원 필요성	※ 성장배경, 가정환경, 생활환경, 심리상태 등 지원의 필요성에 대해 상세 기술
사회복귀 활동지원	※ 은둔환자가 치료 이후 사회복귀를 위해 도울 수 있는 방법을 중심으로 기술 (사례관리, 일상생활 지원, 상담, 취업연계 등 실제로 진행 가능한 지원내용 작성)
5. 사진첨부(※정면, 측면, 환부 컬러사진 별도 제출)
(정면)		(환부)
6. 비고: 허위사실 기재 시 대상자 선정이 취소됩니다.
- 사보험(민간보험)으로 본 한국자원봉사협의회에서 지원하는 치료비에 대한 해당 금액을 중복 수령하려는 신청자임이 발견되면 지원이 취소되고 지원이 이미 이루어진 경우 전액 반환할 것에 동의합니다. - 추후에도 사보험(민간보험)으로 치료비 일체를 제외한 추가 보험금(입원 중 생계비 등)을 수령하기 위해 각종서류(영수증, 진료비 세부내역, 진단서 등)를 본 한국자원봉사협의회로부터 제공받을 수 없음을 충분히 안내받았으며 이에 동의합니다.
위 신청 모든 내용은 사실과 틀림이 없으며, ‘은둔환자 의료지원사업’을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자(환자) : (서명) 기관명 : (직인) (사)한국자원봉사협의회 귀하

<서식2. 개인정보동의서>

개인정보 제공 동의서

한국자원봉사협의회(이하 “한봉협”)는 사업의 공정하고 객관적인 선정심사 및 지원를 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업 이외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)	□ 동의 □ 동의하지 않음
본인은 한봉협이 개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 동의한다. 가. 개인정보의 수집·이용자: 한국자원봉사협의회 나. 개인정보 수집·이용항목 - 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항 - 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보 등 다. 개인정보 보유 및 이용기간: 한봉협이 정한 기간 동안
본인은 한봉협이 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의한다. 가. 개인정보의 수집·이용자: 사회보장정보원 및 시·군·구, 심사위원, 의료기관, 지원 연계기관 나. 개인정보 수집·이용항목: 위의 나 항목과 동일 다. 개인정보 보유 및 이용기간: 의료기관 및 지원 연계기관이 정한 기간 동안
2. 모금 관련 사연 및 사진에 대한 동의(선택사항)	□ 동의 □ 동의하지 않음
한봉협에서는 다양한 매체를 통해 모금을 진행할 수 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 홍보 매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 사연이 공개됩니다.
3. 홍보 관련 정보공개에 대한 동의(선택사항)	□ 동의 □ 동의하지 않음
한봉협에서는 ‘은둔환자 의료지원사업’ 의 활성화를 위해 협력매체, 언론매체(신문, TV 등), 온라인사이트를 통하여 대상자의 사진, 사례, 영상 등의 정보가 공개될 수 있습니다. - 언론매체 : 신문사, TV, 라디오 등 - 협력매체 : 엔젤병원 홈페이지, 블로그, SNS 등 - 온라인사이트 : 은둔환자 의료지원사업 블로그, SNS 등
※ 귀하는 개인정보 수집, 이용 및 모금, 홍보 관련 정보 공개에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 「은둔환자 의료지원사업」 대상자 선정이 제한 될 수 있습니다.

본인은 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년        월       일

대상자(환자) :                 (서명)

*만 14세미만은 법정대리인

(사)한국자원봉사협의회 귀하

붙임2	증빙자료 및 엔젤병원 목록

□ 증빙자료 목록

구분	내용	비고
필수	① 신청서 1부_(서식1) ② 개인정보동의서 1부_(서식2) ③ 주민등록등본 1부(주민번호 뒷자리 비공개) ④ 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1) ※ 수급자/차상위의 경우, 관련 증명서 제출 불필요, 수급자/차상위가 아닌 대상자에 대해 추천 시 건강보험료 납입증명서 제출 ⑤ 의료증명서류 1부(장애인증명서, 의료진단서, 의사소견서, 인바디(비만) 중 택1)
선택	⑥ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1) ⑦ 부채증명원 1부 ⑧ 공적 증빙서류가 아니지만 경제상황 증명 가능한 자료

□ 엔젤병원 목록

2019.08. 기준
순서	의료기관	진료과목	소재지
1	365mc병원	고도비만 치료	서울시 강남구 외
2	드림성형외과의원	안면윤곽, 양악 등	서울시 강남구
3	서울탑치과병원	치아질환	서울시 강남구
4	바노바기성형외과의원	안면윤곽, 양악 등	서울시 강남구
5	서울청정신건강의학과	정신건강 치료	서울시 서초구
6	나누리병원	척추·관절질환 치료	서울시 강남구
7	한강수병원	화상, 흉터, 선천성 모반 등	서울시 영등포구
8	좋은문화병원	종합 의료지원 등	부산시
9	아이디병원	양악수술, 안면기형 등	서울시 강남구

※ 엔젤병원의 경우, 신청자의 지역에 따라 전국으로 추가 예정