【붙임1】참여신청서(기업용)

접수번호				접수일
지역자산활용 청년 일자리사업 참여신청서
□ 인증사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 마을기업
◈ 신청기업개요
기업명				인증(지정)번호
대표자				사업자등록번호
소재지				홈페이지
주요사업
담 당 자	성명 : 전화(휴대폰) : e-mail :
조직형태	□ 민법상법인 □ 상법상회사 □ (사회적)협동조합 □ 사회복지법인 □ 기타
◈ 고용현황
전체유급근로자 (A)	명		자체고용근로자	명		인건비지원근로자			명
취약계층근로자 (B)	명		취약계층고용비율 (B/A)		%
◈ 재정현황(2017년말 결산기준)
매출액(백만)		영업이익(백만)		당기순이익(백만)			부채비율(%)
◈ 사회공헌 및 사회가치 실현 실적(최근 1년간 실적)
신청인원	명			자격요건		예) 외국어가능자, 전산자격소지자 등
담당업무
종전재정지원 사업참여여부	재정지원 사업명			지원기간				지원금액 (총액)
	예) 일자리창출,사업개발비,전문 인력지원 등			. . . ~ . . .
붙임 : 1. 지원인력 활용계획서〈붙임2〉 2. 사업장 정보수집 이용□제공에 관한 동의서〈붙임3〉 3. 17년도말 결산재무제표 4. (예비)사회적기업, 마을기업 인증서/지정서 위와 같이 지역주도형 일자리창출 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표자 : (서명 또는 인) 구청장 귀하

【붙임2】지원인력 활용계획서

지원인력 활용계획서
◈ 법인 또는 단체연역 * 각종 인증 및 수상 내용, 보유특허 내용 포함 작성
◈ 지원인력 활용관련
필요성
활용계획	*참여청년의 근로지원,직무능력 향상지원 계획 *사업목적내에서 필요한 네트워킹,행사 등의 참여지원 계획 *지원종료후 정규직으로 지속 채용계획
기대효과

【붙임3】사업장 정보 수집□이용□제공에 관한 동의서(대표자용)

사업장 정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 사업장 참여자격 및 자격유지 확인

’2018년도 지역주도형 청년일자리사업에 참여하는 사업장의 참여자격 및 지원요건(고용조정, 고용유지조치, 보험료, 임금체불 등)여부를 확인하기 위한 것이므로, 거짓으로 작성할 경우에는 참여제한 등 불이익을 받을 수 있습니다.

	1	자본잠식 등 사업유지가 어려울 것으로 판단되는 사유가 있나요	□예	□아니오
	2	사업공고일 이전 3개월 이내에 근로자 고용조정 또는 고용유지조치를 한 사실이 있나요	□예	□아니오
	3	근로계약서에 근무시간과 급여가 명시 되었나요?	□예	□아니오
	4	4대보험료 체납이 있는가요	□예	□아니오
	5	임금등 체불이 있는가요	□예	□아니오
	6	참여근로자중에 대표자 및 등기임원의 배우자, 형제자매, 직계존비속이나 그 배우자의 형제자매, 직계존비속이 있는가요	□예	□아니오
	7	중앙부처 또는 자치단체로부터 동일한 사유로 재정지원을 받고 있는가요	□예	□아니오
	8	참여근로자중에 관련기업에서 퇴직한 자가 있는가요	□예	□아니오
	9	참여근로자중에 등기임원이나 회원이 있는가요	□예	□아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

* 사업참여 제한 대상(사업참여기업 대표자･등기임원의 배우자, 형제 자매, 직계존비속 및 그 배우자의 형제자매, 직계존비속)이 추후에 사업에 참여한 것으로 확인된 경우 부정수급으로 처리한다.

대표자:	(서명 또는 인)

2. 사업장정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

2018년도 지역주도형 청년일자리사업에 참여하는 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집･이용 목적: 참여자 선정･관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목: 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 2018년도 지역주도형 청년일자리 사업 참여･운영을 위해 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년       월       일

대표자                             (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
전화번호(휴대폰)
사업자등록번호
법인등록번호