사업시행 의료기관 등록신청서

의료기관명칭 :

소   재   지 :                     (전 화  번 호 :              )

대   표   자 :                     (면 허  번 호 :              )

본 기관은 외국인근로자 등에게 첨부자료와 같이 공공의료사업을 시행하였습니다.

“외국인근로자 등 의료지원 사업” 시행의료기관으로 참여하여 더욱 활발히 소외계층에 대한 의료 지원을 수행하고자 이 신청서를 제출합니다.

첨부 : 공공의료 사업실적 및 사업계획서(미해당시 삭제) 각 1부.  끝.

년     월     일

신청 의료기관 대표자          서명 또는 인

서울특별시장 귀하