붙임	사업관련 서식

<서식 1>

접수번호	※ 기재하지 마세요.

2018년 「제7차 MBC 무한도전 장학금」 지원 대상자 추천서

추천 기관 일반 사항	기관명						대표자 성명
							사업자 등록번호
	주 소		(우 )
	담당자 성명						기관 연락처
	기관 E-mail
	기관 유형		□ 사회복지기관 □ 학교법인 □ 읍ㆍ면ㆍ동사무소(시ㆍ군ㆍ구청) □ 기타 ( )
지원 대상자 일반 사항	성 명						생년월일
	주 소		(연락 가능한 전화: )
	학교명 (18학년도)		※ 1학년 신입생의 경우 ‘OO학교 진학 예정’으로 기재				학년 / 반 (18학년도)			학년 반 ※ 1학년 신입생의 경우 학년까지만 기재
가족 사항 (지원 대상자 제외)	관 계		성 명		생년월일		성별	동거여부		직 업	비고
가족 유형	□ 조손가정 □ 소년소녀가정 □ 한부모가정 □ 위탁가정
생활 정도	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 60%미만
경제력 (소득 및 재산)	가 구 월소득 (평 균)	국가 보조금				원	부동산 보유 여부		□ 토지 □ 건물 □ 주택 □ 보유 부동산 없음
		근로 소득				원
		후 원 금				원
		총 계				원
주거 상황	□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원, 월임대료 원) □ 무상 거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트 / 임대주택 (보증금: 만원, 월 원)
2012년~2017년 무한도전 장학금 수혜 여부	당시 추천기관명			※ 해당되는 학생만 기재			재능 (전국대회, 광역시·도지사 및 교육감 상 이상)
	당시 학년			□ 초등학생 □ 중학생 □ 고등학생			□ 음악 분야 □ 미술 분야 □ 체육 분야 □ 기타(수학, 과학, 문학 등) □ 재능 없음
	행당연도(차수)			※ 예시)2017년 6차
위의 기록이 틀림 없음을 확인하며, 위와 같이 지원 대상자를 추천합니다. 2018년 1월 일 추천 기관명 ____________________ (직 인) 담당자 성명 ____________________ (인) 한국사회복지협의회장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 장학금은 전액 환수 조치됨.

1. 장학금 지원의 필요성

※ 대상자(학생)의 가정 상황 및 경제적 상황, 학교 생활, 재능 또는 특기 보유 여부 등 대상자에 대한 장학금 지원의 필요성을 추천기관 담당자가 기록합니다.

(개조식으로 작성해 주시고, 200자 이상 300자 이내로 작성 바랍니다.)

○

○

○

○

2. 장학금 관리(지원) 계획

지 출 항 목	산출 근거	금 액
예) 교복구입비	- 동복 × 1벌 = 150,000원 - 하복 × 1벌 = 150,000원	300,000원
예) 수학여행 경비	- 제주도 × 1회 = 500,000원	500,000원
예) 컴퓨터 구입비	- 모니터 × 1대 = 200,000원 - 본체 × 1대 = 500,000원	700,000원
예) 책걸상 구입비	- 책상 × 1개 = 300,000원 - 의자 × 1대 = 200,000원	500,000원
합 계		2,000,000원

<서식 2>

개인정보 제공 및 활용 동의서

MBC 무한도전 장학금 지원사업을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

한국사회복지협의회 「MBC 무한도전 장학금」지원 신청을 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 동의자 : 추천 지원 대상자 및 가구원

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인 (서명)

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
추전 지원 대상자 일반 사항(성명, 생년월일, 주소, 학교명, 학년/반, 연락 가능한 전화), 가족 사항(관계, 성명, 생년월일, 성별, 동거여부, 직업)	MBC 무한도전 장학금 지원사업」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무한도전 장학금 지원사업 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
가족 유형(조손가정, 소년소녀가정, 한부모가정, 위탁가정), 생활정도(기초생활수급, 차상위, 중위소득 60%), 경제력(가구 월 평균소득:국가 보조금, 근로 소득, 후원금), 부동산 보유 여부(토지, 건물, 주택), 주거 상황(자가, 전세, 월세(보증금, 월임대료), 무상 거주(소유자관계), 임대아파트/임대주택(보증금, 월세))	MBC 무한도전 장학금 지원사업」에 관련한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무한도전 장학금 지원사업 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(동의거부 가능)

제공받는자	제공 목적	제공항목	보유기간
한국사회복지협의회 및 (주)문화방송	㈜문화방송 및 MBC 무한도전 장학금 지원사업 운영위원	추전 지원 대상자 일반 사항(성명, 생년월일, 주소, 학교명, 학년/반, 연락 가능한 전화), 가족 사항(관계, 성명, 생년월일, 성별, 동거여부, 직업), 가족 유형(조손가정, 소년소녀가정, 한부모가정, 위탁가정), 생활정도(기초생활수급, 차상위, 중위소득 60%), 경제력(가구 월 평균소득:국가 보조금, 근로 소득, 후원금), 부동산 보유 여부(토지, 건물, 주택), 주거 상황(자가, 전세, 월세(보증금, 월임대료), 무상 거주(소유자관계), 임대아파트/임대주택(보증금, 월세))	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 무한도전 장학금 지원사업 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처 및 관계

년       월       일

성명:              (인)

한국사회복지협의회장 귀중

<서식 3>

<가족유형별 대상자 확인서_공무원 작성용>

위탁ㆍ소년소녀ㆍ조손 가정 대상자 확인서

성 명		생년월일(성별)
주 소
연 락 처

상기 대상자는 위탁ㆍ소년소녀ㆍ조손 가정이 틀림없음을 확인하여 드립니다.

2018년    월    일

확인 기관명 : OOO 주민센터  (직인)

담당자 성명 : OOO 주 무 관  (서명)

(연락처:              )

한국사회복지협의회장 귀하

※ 동 확인서는 읍⋅면⋅동주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로하며, 대상자에 해당하는 가구 유형에 ○표 하셔서 제출하셔야 합니다.