사실조사보고서
조사일시
2. 조사대상자
3. 조사장소 (출장지)	*조사대상자 집 주소등 기재
4. 조사목적	부양의무자 부양여부 파악
5. 조사내용
6. 조사결과
7. 조사자	직급		성명

소 명 서
신청인		성 명				주민등록번호
		주 소						전화번호
부양의무자		성 명	생년월일		신청인과의 관 계		주 소
부양기피소명내용		( ※ 부양기피의 구체적인 사유로 기재요망 )
국민기초생활보장법 제5조 및 시행령 제5조 규정에 의하여 위와 같이 부양기피사유서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 성명 (서명 또는 인) ○ ○구청장 귀하
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 부양의무자 금융정보 등 제공동의를 제출하지 못하는 경우 부양기피 사유서 외에 부양의무자의 주민등록 초본, 지출실태조사표, 수급자 명의의 통장 입출금내역(최근1년간), 이혼판결문 등 가족관계 단절을 입증할 수 있는 자료를 제출하여야 합니다.