사망조위금 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호							접수일자
청구인 정보	소속기관명
성명	주민등록번호(13자리) -
우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.
연 락 처	휴대전화	자택전화
e-mail @
①급여계좌	금융기관명	예금주	계좌번호
②사망자와의 관계	청구인은 사망자의 ( )
③청구인의 혼인일자	년 월 일
※ 청구인 배우자의 부모 사망의 경우에만 작성합니다.
④가족중 재직공무원	[ ] 있음	청구인과의 관계
[ ] 없음
사망자	성명	주민등록번호(13자리) -
사망연월일	공무원여부	[ ] 해당 [ ] 비해당
｢공무원 재해보상법 시행령｣ 제54조제3항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( ⑤ ) 귀하
구비서류
공통서류	1. 사망자의 기본증명서 ※ 사망신고가 안 된 경우에는 사망진단서 또는 사체검안서 제출 2. 공무원의 가족관계증명서
추가 서류	공무원 배우자의 부모가 사망한 경우	3. 공무원의 혼인관계증명서 및 공무원 배우자의 가족관계증명서
공무원 사망 후 사실혼 배우자가 청구 시 또는 사실혼 배우자 및 그 부모가 사망 후 공무원 청구 시	4. 사실상 혼인관계 존재확인의 소 판결문(※2019.11.14.이후 급여의 사유가 발생한 경우에 한함) ※ 가족관계증명서상 부모로 등재되지 않은 경우 친부모 입증서류와 결혼식 후 혼인신고 전 배우자의 부모가 사망한 경우 혼인관계 입증서류는 뒤쪽 참고 ※ 주민등록번호 13자리 모두 표시되게 발급받으시기 바랍니다.
행정정보공동이용 동의 ＊필수사항
‧ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관 담당자가 전자적으로 본인의 정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 청구인이 주민등록표 등본 1부를 직접 제출하여야 합니다. 청구인 (서명 또는 인)