위기가정 중점지원 사례관리서식(안) 접수번호 :
성 명			성 별		□남 □여			주민번호
연락처	집 : 휴대폰 :							이메일
주 소	(우편번호)
상담유형	□방문 □내방 □전화 □온라인					상담자			관계(소속)
상 담 일	□ 년 월 일					회 차	□ 회
상 담 현 황
주거 및 경제 상황	보호구분	□일반수급 □조건부수급 □차상위계층 □일반저소득 □기타 □해당없음
	거주형태	□자가 □전세: 만원 □월세: 보증금 만원, 월세 만원 □영구임대 □무료임대 □친척집거주 □시설거주 ( ) □ 기타( )
	수 입	원		□ 근로소득 ( ) □ 정부보조금 ( ) □ 후원금 ( ) □ 기타수입 ( )
	지 출	원		□ 주거비 ( ) □ 식비 ( ) □ 의료비 ( ) □ 교육비 ( ) □ 교통비 ( ) □ 공과금(통신/전기/수도/가스) ( ) □ 기타 ( )
	부 채	원
지난상담 비교 변동사항		□변동내용 ( ) □해당없음
지원에 대한 대상자의 만족도		10 - 9 - 8 - 7 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1
필요욕구 (현물)	□ 식 품 류
	□ 생활용품
	□ 기 타
상담자 의견
년 월 일 상담자 (인) 연락처 제출자 (인) 연락처