문서번호	안전관리과-1432
결재일자	2016.2.24.
공개여부	비공개(6)
방침번호

						시 민
주무관		안전관리과장		시설국장
협 조
	주무관

사 고 조 사  결 과 보 고

(○○○○ 건설공사)

2016.2

도시기반시설본부

안전관리과

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	□	■

사 고 조 사  결 과 보 고

(○○○○ 건설공사)

○○○○ 공사장에서 피재자가 아스콘 깨기 및 제거작업을 위하여 후진하는 굴삭기 후미와 충돌하여 발생한 협착사고에 대하여 조사하고 재발방지대책을 보고드림

1		사 고 개 요

○ 일    시 : 2016. 2. 23(화) 11:05

○ 사고장소 : ○○교 하부 P1~P2 사이

○ 사고유형 : 장비협착

○ 사고내용

- ○○○○ 공사 현장<○○교 하부 P1~P2 사이>에서 굴삭기를 이용한 아스콘 깨기 및 제거 작업을 하던 중,

- 건설장비 후방에서 향후 측구 및 경계석 설치작업 준비를 위한 소요 경계석의 수량 및 규격 파악을 하던 피재자를 발견하지 못하고 후진하여 굴삭기에 의한 협착으로 사망한 사고임.

	《조치사항》
○ 2월 23일 11시05분 : 사고발생 ○ 2월 23일 11시30분 : 구호조치 및 이송병원 ○ 2월 23일 13시26분 : 사망

※ 언론보도 동향 : 언론보도 사항없음

○ 피재자 인적사항

- 성    명 : 000***************************

- 부상정도 : 사망(골반골 골절)

2		사고발생 원인

□ 건설기계 작업계획서 형식적 작성

○ 굴삭기 작업계획서 작성 시 실질적인 위험요인 돌출, 유도자배치 위치, 작업방법 등이 배제된 체 형식적으로 작성

□ 굴삭기 작업 반경내 근로자 접근

○ 굴삭기 작업 반경내 근로자가 접근하거나 작업하지 못하도록 관리가 이루어지지 않음.

○ 근로자 또한 장비의 위험성 등을 인식하지 못하고 장비와 근접하여 측구 및 경계석 소요량, 규격을 파악하는 등 자신이 과잉 행동을 한 것으로 판단됨.

□ 굴삭기 후진 시 후방 확인 소홀

○ 굴삭기 운전자는 후진시 후방카메라 및 후사경 등을 통하여 후방을 확인 후 후진하여야 하나 이를 지키지 않음.

□ 신호수 배치 부적정

○ 신호수가 굴삭기 전방에 배치되어 있어 장비, 교각, 휀스 등에 의하여 사각이 발생하여 후방에 접근하는 근로자를 효율적으로 통제할 수 없어 불안전한 상태 발생.

○ 굴삭기 운전원은 작업에 집중하므로 순간적으로 접근하는 근로자등을 인지하기 어려우므로, 신호수가 이를 통제하여야 하나 미숙련 등으로 적정한 제어가 이루어지지 못함.

3		재발방지대책

□ 굴삭기 작업시 접촉의 방지 조치 철저

○ 굴삭기 등 차량계 건설기계를 사용한 작업을 하는 경우에는 운전중인 해당 차량계 건설기계에 접촉될 위험이 있는 장소에는 근로자의 출입을 금지 시키고, 유도자를 배치하여 작업 시행하여야 함

(건설안전 기본지침 공통-032)

□ 장비작업 계획서 작성 충실

○ 굴삭기 등 차량계 건설기계를 사용하는 작업시 해당기계의 종류에 따른 근로자의 충돌 방지를 위한 작업장소 파악, 운행경로, 작업방법, 위험요인 등이 포함된 작업계획서를 작성하고,

○ 그 계획을 작업전 근로자에게 교육시킨 후 상기 계획에 따라 작업을 실시 하여야함.(건설안전기본지침 P-43)

□ 신호수 교육 실시

○ 신호수의 숙련 미흡으로 차량계 건설기계 등의 통제가 효과적으로 이루어지지 못하고 있는바,

○ 우선 신호수교육을 철저히 하고, 향후 전문교육을 이수한 자만이 건설현장에 투입 되도록 신호수 자격제 도입 필요

4		행정사항

□ 사고사례 전파

○ 유사사고 재발방지를 위하여 사고발생 원인 및 재발 방지대책을 관련 부서 전파 및 one-pmis 게재

○ 담당부서에서는 관리책임자의 관련규정 위반사항에 대하여 적법조치 시행

붙임 : 사고발생 현황자료 1부. 끝.