붙임 1		사고경위서 (양식)

▢ 신고자(사고운전자) 기본사항

○ 소     속    :           실·국·본부        과         팀

○ 직급 성명    :     급  ○○○   (연락처:        )

○ 소지면허내역

- 종    별 : 1종 보통

- 면허번호 : ○○○○○○○

- 유효기간 : 20○○. ○○. ○○.

▢ 사고내용

○ 사 고 일 시  : 20○○년 ○○월 ○○일  ○○시 ○○분경

○ 사 고 장 소  :

○ 사 고 경 위

(예시) 2022 년 12월 25일 17시40분경 상기 본인이 운전하던 차량[차량번호]이 시청 북문 앞 신호등에서 좌회전 신호를 받아 광화문 방향으로 좌회전 중 일시멈춘 앞 차량을 발견치 못하여 상대차의 후방을 강하게 추돌한 상황임. 상대차 운전자 극심한 피해 호소하였고, 보험사 신고하여 보험사 직원 현장도착 및 확인 후, 상호해산함.

○ 피 해 내 용

- (자   차) 전면범퍼, 운전석측 전조등 파손, 운전자는 이상없음 등

- (상   대) 후면범퍼, 정지등 파손, 운전자 현장에서 병원이송 등

※ 모든 내용은 육하원칙으로 상세히 작성하시기 바랍니다.

▢ 보험신고내용

○ 보 험 사 : ○○○○보험

○ 담 당 자 :                (연락처 :                     )

○ 접수번호 : ○○○○○○○

20○○년 ○○월 ○○일

(이름)   ○ ○ ○      (서명)

사고현장 사진 (사진이 있는 경우)

차량파손 사진 (필수)