확   인   서

주       소 :

건축주 성명 :

허가번호(일자) :

설치시설

- 침투트렌치 W400 66m (예시)

- 침투통 정방형통 W300A 3ea

상기 지번상의 사용승인신청서를 제출하면서 물순환 회복 및 저영향개발 기본조례 제11조 제2항에 따라 빗물관리시설 설치내역 및 시공과 관련하여 적법하게 시공하였음을 확인합니다.

2015년    월     일

건축사 사무소 00 감리자 000(직인날인)