별첨1		비상소화장치 설치신청서(양식)

비상소화장치 설치신청서
Ⅰ. 신청기관	① 기관명	한국소방서			② 담 당 자			현장대응팀장 홍길동
					③ 연 락 처			*****************
Ⅱ. 설치장소	④지역(도서)명				⑤ 마을명칭
	⑥주 소	인천시 웅진군 자월면 승봉로 111번길 35-6
	<참고사항>	이순신씨 집앞 (도선운항사항 : 11시(1회/일), 1시간 소요)
	⑦ 가 구 수	150가구(약 400명)			⑧ 현장관계자			이장 김을동 (************)
	⑨ 지역소방력	유(의용소방대 8명)			⑪ 소방차진입 가능여부			불가능
	⑩ 119센터거리	22㎞
Ⅲ. 신청사항	⑫ 소 화 전	유 □	기존 소화전 번호 기재 ( ) ※ 소화전이 있을 경우 하단의 소화전 신청내용 미작성
		무 ■	용수	상 수 도 □	배관구경 (㎜)
				간이상수도 ■	배관구경		수조용량				수압상태
					40 (㎜)		50 (t)				약함			1.5 (㎏/c㎡)
				기타여건	지하관정으로 산 중턱에서 끌어올려 자연압 이용, 배관압력이 1.5㎏/㎠ 이하로 진압 불가
			전력	전원(전주)으로부터의 거리						10 m
			장소	주배관과 설치장소간의 거리 (= 분기배관 부설길이)						5 m
				도로넓이	4 m					포장형태		콘크리트 포장
	⑬ 소 화 전 함	설치유형		A형■		B형□			C형□				D형□
우리 기관에서 비상소화장치 설치 및 유지관리에 필요한 행․재정적 책임을 지정⋅담당할 수 있고, ｢공유재산 및 물품관리법｣ 제7조에 의한 기부채납을 받을 수 있는 장소에 대하여 상기와 같이 비상소화장치 설치신청서를 제출합니다. 행․재정적 책임 : 주민동의, 토지사용승낙서 등 설치사업에 필요한 행정처리, 전기․상수도 인입공사 관련 행정지원, 전기․상수도요금‧유지보수 비용 등의 재정적 부담관계 확정 등 2015 년 4 월 10 일 신청기관 한국소방서 (서명) 한국소방안전협회장 귀하
(구비서류) 1. 설치장소 지적도(상수도 라인 및 설치장소 표기) 및 현장사진(정면․좌측․우측 3매) 1부 2. 호스 및 호스릴 수요조사 1부 3. (선정 후 제출) 토지사용승낙서, 주민동의서, 설치공사 관련 제반 행정처리 문서 1부

[구비서류 1] 설치장소 지적도 및 현장사진

○ 설치장소 지적도(상수도 라인 및 설치장소 표기)
○ 현장사진

별첨2		설치공사 지원 확약서(양식)

설치공사 지원(유지보수 포함) 확약서

□ 수    신 : 한국소방안전협회

□ 설치공사 : 비상소화장치 설치공사

□ 확약내역 : 우리기관 관할지역 內 비상소화장치 설치공사와 관련,

“공사감독 및 검수, 준공 후 유지보수” 지원 건

귀 협회에서 수행하는 우리기관 관할지역 內 “비상소화장치 설치공사” 사업이 원활히 수행될 수 있도록 다음 사항 등에 대하여 지원할 것임을 확약합니다.

1. 비상소화장치 설치공사 관련 “공사감독 및 검수” 지원

2. 비상소화장치 설치지역 주민에 대한 “사용요령 교육” 지원

3. 비상소화장치 설치장소에 전기․상수도 인입(계량기)까지 설치 지원

4. 비상소화장치 준공 후 “유지관리 및 유지보수비(전기․상수도요금, 점검, 면허세 등)” 지원

5. 4와 관련, ｢공유재산 및 물품관리법｣ 제7조에 의한 기부채납에 동의

2015년     월     일

신청기관 :           소방서  (서명)

별첨3		토지사용승낙서(양식)

토지사용승낙서

□ 부동산의 표시

소 재 지
지 목		지 적(전체면적)	㎡
사용 면적	㎡
사용 기간	년 월 일부터 까지

□ 승락 원인

하기 승낙인은 화재진압용인 “비상소화장치 설치 및 설치공사”와 관련하여 상기 부동산 토지의 사용을 승낙합니다.

단, 토지소유자는 인감증명서를 첨부하여 승낙합니다.

년       월       일

승낙인(소유자)

성            명 :                     (인감 인)

주            소 :

생년월일(법인번호) :

연     락     처 :

소방서장 귀중

첨 부 : 인감증명원 1부

별첨4		주민동의서(양식)

주 민 동 의 서

1. 설치장소 주소 :

2. 면         적 :

3. 사   업   명 : 비상소화전함 설치 및 교육지원 사업

상기 위치에 화재진압용인 “비상소화장치 설치 및 설치공사”에 대하여 이의가 없으며, 지역 주민으로서 공사 관련 현지 활동지원과 설치완료 후 사용목적에 맞도록 사용할 것을 확약합니다.

년       월       일

소방서장 귀중

성명	주소	날인