붙임 3

「119 비상구 지킴이」결과보고서

00119안전센터

대상명			위 치
대표자		전화번호			업종
규 모	R.C / 층, 연면적 ㎡ (일부일 경우 : 사용층 , 사용면적 ㎡)

비상구 지킴이 활동결과
조사 사항	결 과	조치사항
비상구 폐쇄․잠금행위
비상구 훼손행위
물건적치 또는 장애물 설치
비상구 변경행위
특이사항
참 고

비상구 지킴이 활동 사진
1회차 사진 및 설명	1회차 사진 및 설명
1회차 사진 및 설명	1회차 사진 및 설명
2회차 사진 및 설명	2회차 사진 및 설명
2회차 사진 및 설명	2회차 사진 및 설명

「119 비상구 지킴이」대원 확인부

비상구 지킴이 활동일	이름	서명

※ 본인 자필 서명 후 스캔하여 제출해주세요

확인자 00119안전센터장 소방0 000 (인)