비당원 확인서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

「공직선거법」제24조의3 규정에 따라 구성되는 ｢서울특별시자치구의원선거구획정위원회｣ 위원으로 추천됨을 승낙하며 아울러 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다.

2017. 7.

확 인 자                  □

서울특별시장 귀하