비급여사용 신청동의서

병    동 :

등록번호 :

성    명 :                 성별/나이:               종    별 :

비급여 사용내역 :

본인부담 예상액 : \

본인은                           (검사, 처치, 재료 및 기타)에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

본 항목이 현행 의료보험 제도에서는 보험 적용이 되지 않으므로 병원에서 책정한 소정의 금액을 본인이 부담하기로 하고 (시행 , 사용)하길 원합니다.

20   년        월         일

환자 또는 보호자 :                   (인)

의   사:                            서명

서울특별시은평병원장 귀하