“표지””

비급여수가 심의목록

(× × 병 원)

2013.××.××

[붙임1]

비급여 수가심의 자료 내역(엑셀로 작성)

○ 병원명 : ××병원

(단위 : 원)

연번	분류	관련근거	수 가 명	신설/ 변경	수가 병원(안)	기존수가	실구입가	비고 (신설, 변경 사유)
1
2
3
4

☞ 작성방법 예시

1) 분류는 비급여 대분류로 작성(①의료행위 :진찰, 검안, 처방, 투약, 수술 등, ② 약재, ③ 치료재료)

2) 관련근거 : 표준코드 작성

3) 신설/변경 중 기재, 변경일 경우는 기존수가를 기재

4) 약제와 치료재료는 실거래가이므로 실구입가를 비고란에 제시

붙임 2) 심의자료와 원가분석은 작성하지 않아도 됨.

단 실거래가 적용이 아니면서 단가가 5만원 이상인 경우 심의자료와 원가분석작성요망

5) 비고 : 비급여수가 신설 또는 변경하는 사유 간략히 기재

※ 참고자료(보건복지부 비급여 진료비용 고지방법 지침 참조)

【비급여 분류 방법 예시】

① 분류 (대분류에 해당)

- 의료행위(진찰, 검안, 처방, 투약, 수술 등) / 약제 / 치료재료 등으로 구분

② 기본항목 (중분류에 해당)

- 비급여 진료에 대한 기본 대상 기재

③ 세부항목 (소분류에 해당)

- 필요시 기본항목 중에서 ‘재료, 기구, 신체부위, 질환 등’에 따라 세부 구분

④ 단위

- 각 행위, 약제, 재료에 해당하는 단위

(도수치료 1POINT/ 진단 1회/ 재료 1EA/ 재료 1SET/ 영양제 1병 등)

“표지”

비급여수가 심의자료

(× × 병 원)

2013.××.××

[붙임2]

비급여수가 심의자료						연 번 :				20 -
						병 원 명 :
						신 청 일 :				년 월 일
비급여수가 기초 정보
수 가 명 (영문)						보험코드
심의요청 수 가	원					수가(병원)코드
신청분류	신설수가 □ 기존수가 변경 □ (기존수가: 원)
진료방법	진료방법 기술
	회당 소요인력/시간		의사( 명/ 분), 간호사( 명/ 분), 의료기사( 명/ 분). 기타( 명/ 분)
	소요장비		명 칭				구입가격						제조사
	소요재료 및 약재		명 칭				구입가격						사용량
타 병원 수가 비교	병원명
	수 가
추 정 실시빈도	최초실시일			실시현황							예상건수
				건/월							건/월
수가책정 사 유

☞타병원 수가 비교시 주의사항!

○타병원 수가 비교는 반드시 비슷한 규모 병원 수가 비교제시,

(상급종합병원 : 3차병원 수가는 부득이한 경우를 제외하고 지양)

○국공립병원 비교자료 1개 이상 포함 필수

210㎜×297㎜〔신문용지 54g/㎡(재활용품)〕

[붙임3]

[원가계산서]

1. 사용장비(재료)	(단위 : 원)

품 명	구입(설치)년도	구입처	구입가	연시행건수	감가상각비	수리비

2. 소요비용	(단위 : 원)

명칭	단위	단가	1건당소모량	1회당 단가
		(VAT포함)
◇◇◇
❍❍❍
△△△

3. 인건비	(단위 : 원)

구분	담당자	단위	단가	1건당소요시간(시간)	1건당 인건비

4.시설관리비	(단위 : 원)

1)1평당 연간 시설관리비	2)작업치료실(평)	3)월평균건수	월평균건수	1건당 시설관리비 {1)×2)}/3)

5. 원가분석	(단위 : 원)

사용장비(재료)		사용소모품	인건비	시설관리비	기타제반비용	합계
감가상각비	수리비				[F=A+B+C+D+E)×20%]	G=A+B+C+D+E+F
(A)	(B)	(C)	(D)	(E)

※ 주의사항

1. 비급여수가 심의자료 현황 하단에 페이지 번호 기재

2. 편철 순서 :

- ‘비급여수가 심의목록 + 비급여수가 심의자료 + 원가계산서’ 순서

3. 편철책 수(예시) : 총10권

- 심의위원 + 서울시 필요분

4. 편철은 심의자료가 50페이지 이상일 경우 스프링 편철로 하되,

- 비급여수가 심의자료는 적정분량으로 분철

5. 각 책자마다 표지는 다른 색지 사용 요망