붙임 2		시민단체 제출 서류 양식 ※시민단체 추천 대상자만 제출

서울특별시 시민건강위원회 위원 추천서

NO.

피 추 천 인 정 보
성 명						생년월일
주 소 (주민등록상)			※ 서울시 거주자가 아닌 경우에 서울소재 직장, 학교 주소 기재							성별
연락처(H.P포함)			▸자 택 : ▸직 장 : ▸휴대폰 : ▸이메일 :
소 속			소속단체의 명
주요 학력 및 경력
년 월 일		학력		년 월 일				경력
추 천 단 체 정 보
등록기관 및 번호					등록년월일
명칭					연락처
소재지 (서울)					대표자 성명 및 연락처
활동분야					주된사업
추천자 (직위)					성 명

※ 추천사유 및 활동계획서 1부 첨부(양식 별첨)

위와 같이 서울특별시 시민건강위원회 위원으로 추천하는 바입니다.

2016년   월   일

추천기관장 :                    직인

서울특별시장 귀하

추   천   사   유

※ 일정한 양식 없이 위 추천인을 추천하게 된 사유를

자유롭게 기술(1매 이내)

활 동 계 획 서

※ 일정한 양식 없이 활동계획를

자유롭게 기술(2매 이내)