2015 서울의료관광 활성화를 위한

의료관광 협력기관 모집 참가신청서

□ 의료기관 정보

의료기관명			대 표 자
구 분	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원 □ 의원 □ 기타( )
진료과목	□ 내과통합 □ 성형외과 □ 피부과 □ 건강검진 □ 산부인과 □ 안과 □ 한방종합 □ 정형외과 □ 기타( )
등록번호	※외국인환자유치사업 등록번호	사업자 등록번호
주요유치 타깃국가	□ 러시아 □ CIS지역 □ 동남아시아 □ 중국 □ 미국 □ 일본 □ 몽골 □ 기타 ( )
서울시 자치구 협력기관 또는 자치구 운영 의료관광 홈페이지 등록여부 (※‘14~’15년도 기간 중, 협력기관, 협의체 등 명칭 불문)		□ 미등록 □ 등록(자치구 명 : )
소재지
(필수입력사항) - 사업담당부서 : - 담당자 성명 : - 담당자 연락처 ․ Tel) ․ FAX) ․ E-Mail)

□ 행정처분내역

행정처분 내역 (최근 2년 이내)	□무
	□유 (횟수 : )
	일자	내용

□ 외국인환자 유치실적 및 역량

주요 특화시술 현황		특 화 시 술 명			시 술 비(범위)		비 고
2014년도 외국인환자 진료실적		외국인 진료실적(2014년)			총 명(월 명) ※ 한국보건산업진흥원에 보고한 자료와 동일해야 함
		국적별 외국인 진료실적 (2014년)			일본( 명), 중국( 명), 러시아( 명) 몽골( 명), 기타(국가명 : , 명)
국내 ‧ 외 의료관광 홍보마케팅 사업 참여 실적 ‣ 박람회(컨퍼런스) 설명회, 팸투어 참여 실적 등 (※단순 학술대회 참가실적 불인정) ※2013년도 이후 참여 실적 작성
사 업 명	기 간		사 업 내 용
관광 연계 서비스 운영여부	□ 숙박예약 □ 공항픽업 □ 외국환자전용접수 □ 국내투어연계 □ 기타( )
국내 ․ 외 네트워크 구축현황	□ 무
	□ 유 네트워크 체결 기관명, 체결일시, 상세 내용 하단 기재 (예. 해외 병원, 에이전시 등 네트워크)
	기 관 명			일 자		상 세 내 용

□ 외국인환자 수용 환경

의료기관 인증 여부	◎ JCI 또는 의료기관인증평가원(보건복지부) 인증여부 : □무 □유 <인증 명칭, 인증 유효기간, 인증 교부번호 기재>
외국인환자 대상 보험가입 여부	◎ 외국인환자 대상 배상공제보험 가입여부 : □무 □유(아래상세기재) <보험사 명칭, 보상 한도액, 보험기간, 보험증서번호, 피보험자 기재>
외국인 전담 코디네이터(통역) 상주 여부	□영 어( 명) □중국어( 명) □일 어( 명) □러시아어( 명) □기 타(언어: , 명)
다국어 진료서식 구비여부	□ 무
	□ 유	환자 권리와 책임 지침	□영 □중 □일 □러 □기타( )
		외국어 환자동의서	□영 □중 □일 □러 □기타( )
		외국어 진료안내문	□영 □중 □일 □러 □기타( )
		기타 ( )	□영 □중 □일 □러 □기타( )
다국어 홈페이지 구축여부	□ 영 어 (홈페이지 주소 : ) □ 중 국 어 (홈페이지 주소 : ) □ 일 어 (홈페이지 주소 : ) □ 러시아어 (홈페이지 주소 : ) □ 기 타 (홈페이지 주소 : )
다국어 홍보물 보유여부	□ 무
	□ 유	리 플 렛	□영 □중 □일 □러 □기타( )
		가 이 드 북	□영 □중 □일 □러 □기타( )
		동 영 상	□영 □중 □일 □러 □기타( )
		기타( )	□영 □중 □일 □러 □기타( )

□ 기타

표준 진료비 공개 의사 여부	□무
	□유	※공개 의사가 있는 진료과목 기재

※ 표준 진료비 공개의 형태 및 시기는 추후 사업진행 상황에 따라 결정됨

※ 본 항목은 평가 시 가산점 부여 대상임

주요 타깃국가	□ 러시아 □ CIS지역 □ 동남아시아 □ 중국 □ 미국 □ 일본 □ 몽골 □ 기타 ( )
활동 및 계획	【유치활동 및 의료관광상품 개발 현황】 ※추진실적이 없을 시 앞으로의 계획 작성 【향후계획】 ※해외홍보마케팅, 설명회, 전시회, 팸투어, MOU체결 등 앞으로의 의료관광활성화를 위한 계획 작성

□ 외국인환자 유치 계획

서   약   서

본 기관은 서울시와 서울관광마케팅에서 공모하는『2015 서울의료관광 활성화를 위한 협력기관 선정사업』과 관련하여 제출한 서류의 허위기재 또는 부실 작성으로 인해 초래되는 선정철회 및 민‧형사상의 모든 불이익을 감수하며 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2015.    .     .

기관명 :

대표자 :                  (인)