개인별 건강확인표 및 개인정보 수집·이용 동의서

서울거리예술창작센터 공간 시설 안전 및 출입보안 관리를 위해, 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의해, 다음의 정보를 수집 이용하고자 합니다.

개인정보 수집․이용 안내

수집하는 개인정보 항목	개인정보 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간
(필수) 성명, 연락처, 문진확인	▪ 시설 안전 및 출입보안을 위한 관리 ▪ 시설현황관리 ▪ 보안사고, 테러예방, 사고 경위 파악	개인정보보호법 제58조 ④항 처리목적(감염병예방추적)에 필요한 범위에서 최소한 기간을 지정하여 보관 및 폐기 수집일로부터 4주간 보관 후 완전 파기

▪ 동의하지 않을 권리

본 공간의 내방객은 본 수집의 동의를 거부할 수 있으며, 미동의시 출입이 통제 될 수 있습니다.

▪ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의 시 √ 표시 해주십시오.

필수정보	동의합니다.	□	동의하지 않습니다.	□

개인정보 항목	내용
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방문목적
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문진확인	체온 : - 최근 2주 간 해외 및 국내위험지역 방문이력 : - 이동 시 마스크 착용 : 유 □ 무 □ 코로나19 임상증상 여부 : 유 □ 무 □ ※ 코로나19 임상증상 : 발열(37.5℃ 이상), 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통 인후통, 후·미각 손실, 피로, 식욕감소, 가래, 혼돈, 어지러움, 콧물, 코막힘, 객혈, 흉통, 결막염, 소화기장애(오심, 구토, 설사 등), 피부이상(두드러기, 땀띠, 손·발가락 동상, 장미색 비강진, 목·가슴 습진, 입술 화끈거림, 자반성·발열성 발진)